Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Жесткий контроль уровня глюкозы крови у пациентов с критическими состояниями может быть связан с повышенным риском опасной гипогликемии и не приводить к улучшению: результаты мета-анализа. Печатать
10.09.08
Американская Ассоциация Диабета, Кампания за Выживание при Сепсисе (Survivng Sepsis Campaign), Американская Ассоциация Клинических Эндокринологов и некоторые другие известные медицинские ассоциации рекомендуют жесткий контроль уровня глюкозы у всех критически больных пациентов, опираясь преимущественно на результаты одного крупного исследования. В 2001 году было опубликовано рандомизированное контролируемое исследование van den Berghe с соавторами, в котором было показано, что использование интенсивного контроля глюкозы было связано со снижением госпитальной смертности на треть у критически больных пациентов хирургического профиля. Хотя снижение смертности отмечалось преимущественно в подгруппе пациентов с сепсисом и множественной органной дисфункцией, некоторые авторы расширили рекомендации по интенсивному контролю гликемии на всю популяцию критически больных пациентов. Последующие большие контролируемые исследования по жесткому контролю гликемии, проведенные в терапевтических и смешанных терапевтическо-хирургических отделениях интенсивной терапии не смогли повторить такого эффекта по снижению летальности, которое было продемонстрировано в первом исследовании. Более того, в недавнем когортном исследовании, в которое было включено более 10 000 пациентов, был получен тренд к повышению летальности у больных, которым проводился интенсивный контроль гликемии при сравнении с соответствующими им по тяжести состояния пациентами группы контроля. Также во многих исследованиях сообщается о более высокой частоте гипогликемии, до 30 – 40 %, при использовании этой практики, чем частота равная 5% в исследовании van den Bergh. Для того чтобы систематизировать имеющиеся данные, определить подгруппы пациентов, в которых эта практика наиболее эффективна и определить оптимальный целевой уровень гликемии, Renda Soylemez Wiener с соавторами выполнили мета-анализ существующих исследований по интенсивному контролю гликемии.
Методы исследования.
Авторы осуществили поиск исследований, посвященных интенсивному контролю гликемии у критически больных пациентов в базе данных MEDLINE, Кокрейновской библиотеке и различных исследовательских реестрах. В мета-анализ были включены рандомизированные контролируемые исследования, которые удовлетворяли следующим критериям: (1) были выполнены на взрослых пациентах отделений интенсивной терапии; (2) в основной группе у пациентов использовался жесткий контроль гликемии до целевого уровня 8,3 ммоль/л с помощью инфузии инсулина в течение части или всего времени пребывания в ОРИТ; (3) группа сравнения получала стандартное лечение (целевой уровень глюкозы и путь введения инсулина мог различаться между исследованиями); (4) первичный или вторичный показатели исхода включали госпитальную смертность или смертность в течение короткого промежутка времени (до 30 дней), частоту септицемии, частоту вновь возникшей потребности в гемодиализе и частоту гипогликемии. Исключались исследования, в которых изучался интенсивный контроль гликемии во время операции, а не во время пребывания в ОРИТ, а также исследования, в которых было недостаточно информации о методологии проведения. В тех случаях, когда это было возможно, авторы мета-анализа связывались с исследователям и получали от них информацию по неопубликованным, но зарегистрированным в реестре работам или недостающие данные из опубликованных исследований.
Два редактора независимо оценивали методологическое качество исследований и резюмировали представленные в них данные. Снижение госпитальной смертности рассматривалось как наиболее значимый показатель исхода при использовании интенсивного контроля гликемии, поэтому смертность в течение пребывания в госпитале или в течение 30 суток после поступления была принята в качестве первичного показателя исхода. В качестве вторичных показателей исхода были приняты частота развития септицемии, вновь развившейся потребности в гемодиализе и частота развития гипогликемии (зафиксированное один или более раз снижение уровня глюкозы крови менее 2,2 ммоль/л).
Авторы определили две переменные для анализа подгрупп: целевой уровень глюкозы и тип ОРИТ. Основываясь на рекомендации 2008 года Американской Ассоциации Диабета, поддерживать уровень гликемии у пациентов с критическими состояниями максимально близким к 6,1 ммоль/л, и рекомендации Кампании за Выживание при Сепсисе (Survivng Sepsis Campaign), поддерживать уровень гликемии у критически больных пациентов менее 8,3 ммоль/л, авторы разделили пациентов на две категории: тех, кому проводился очень жесткий контроль гликемии (верхняя граница 6,1 ммоль/л) и тех, кому проводился умеренно жесткий контроля (целевой уровень от 6,1 до 8,3 ммоль/л). В зависимости от типа ОРИТ, авторы разделили всех больных на (1) пациентов ОРИТ хирургического профиля (включая общую хирургию, кардиоторакальную, нейрохирургию и травматологию), (2) ОРИТ терапевтического профиля (включая общую терапию, кардиологию и неврологические ОРИТ) и (3) смешанные терапевтическо-хирургические ОРИТ. Если в исследовании не указывался тип ОРИТ, пациенты классифицировались как больные смешанных ОРИТ.
Для анализа использовалось программное обеспечение, предоставленное Кокрейновским Сотрудничеством.
Результаты.
Из первоначально найденных 1358 потенциально подходящих исследований были исключены те, которые не являлись рандомизированными контролируемыми или не соответствовали другим критериям включения. 29 исследований были отобраны для дальнейшего анализа. Общая популяция пациентов этих исследований составила 8432 человек. Исследования были неоднородны по антропологическим характеристикам пациентов, по количеству включенных пациентов с диабетом (от 0 до 100%) и исходной тяжести пациентов, определяемой по шкале тяжести APACHE II. В двух исследованиях пациенты группы жесткого контроля гликемии имели меньшую исходную тяжесть состояния по сравнению с группой контроля.
В 27 исследованиях была представлена полная информация о госпитальной смертности пациентов. При анализе этих исследований не было найдено статистически значимой разницы  между госпитальной смертностью групп жесткого конроля гликемии и групп контроля (21,6% против 23,3%; относительный риск 0,93; 95% ДИ 0,85 – 1,03). При анализе субпопуляций не было также найдено значимой разницы в смертности между пациентами хирургических ОРИТ (8,8% против 10,8%; ОР 0,88; 95% ДИ 0,63 – 1,22), терапевтических (26,9% против 29,7%; ОР 0,92; 95% ДИ 0,82 – 1,04) и смешанных терапевтическо-хирургических ОРИТ (26,1% против 27,0%; ОР 0,95; 95% ДИ 0,80 – 1,13). Также не было получено статистически значимой разницы при раздельном сравнении с группой контроля пациентов, которым проводился очень жесткий контроль гликемии (23,2% против 25,2%; ОР 0,90; 95% ДИ 0,77 – 1,04), и умеренно жесткий контроль (17,3% против 18,0%; ОР 0,99; 95% ДИ 0,83 – 1,18).
Контроль гликемии был связан со значительно более низкой частотой развития септицемии по сравнению со стандартной терапией (10.9% против 13,4; относительный риск 0,76; 95% ДИ 0,59 – 0,97). При разделении по типам ОРИТ это различие в пользу контроля гликемии было ограничено субпопуляцией пациентов хирургических ОРИТ (4,6% против 8,4%; ОР ,54; 95% ДИ 0,38 – 0,76) и не наблюдалось у пациентов терапевтических и смешанных ОРИТ. Снижение частоты септицемии по сравнению с контролем было также ограничено субпопуляцией пациентов, которым проводился умеренно жесткий контроль гликемии (8,8% против 14,6%; относительный риск 0,64; 95% ДИ 0,41 – 1,00). В субпопуляции пациентов, которым проводился очень жесткий контроль гликемии не было получено статистически значимого снижения частоты развития септицемии по сравнению с пациентами, получавшими обычную терапию.
Не было получено статистически значимых различий между основной и контрольной группами по частоте вновь развившейся потребности в гемодиализе, как во всей популяции пациентов (11,2% против 12,1%; ОР 0,96; 95% ДИ 0,76 – 1,20), так и в подгруппах по целевому уровню гликемии и типам ОРИТ.
Частота развития гипогликемии изучалась в 15 включенных исследованиях. Контроль гликемии был связан со значительно более высоким риском развития гипогликемии (13,7% против 2,5%; ОР 5,13; 95% ДИ 4,09 – 6,43). Как и ожидалось, риск развития гипогликемии был выше у пациентов, которым проводился очень жесткий контроль гликемии по сравнению с пациентами субпопуляции умеренно жесткого контроля. Повышенный риск гипогликемии был примерно одинаков во всех типах ОРИТ.
Авторы также провели повторный анализ, дополнительно исключив те исследования, в которых использовалось введение глюкозо-инсулино-натриевой смеси и оставив те исследования, в которых в качестве основного вмешательства использовалось введение только инсулина, а также исключив исследования, в которых доля пациентов с сахарным диабетом составляла более одной трети всей популяции и те исследования, в которых различие между достигнутыми уровнями гликемии в основной и контрольной группах составляли менее 1,1 ммоль/л. При этом статистическая значимость изменилась только в двух сравнениях. Стало статистически значимым различие частоты развития септицемии при сравнении пациентов субпопуляции очень жесткого контроля гликемии с пациентами, получавшими обычную терапию, но перестало быть значимым различие частоты развития септицемии при сравнении пациентов в субпопуляции умеренно жесткого контроля уровня глюкозы с пациентами, получавшими обычную терапию.
Выводы.
Результаты, полученные в данном мета-анализе свидетельствуют о том, что использование жесткого контроля уровня глюкозы крови у пациентов ОРИТ вероятнее всего не приводит к статистически значимому снижению смертности по сравнению с пациентами, получавшими стандартную терапию. При этом данная тактика связана со значительным риском развития гипогликемии. У пациентов, которым проводился интенсивный контроль гликемии наблюдалась более низкая частота развития септицемии, однако эти различия обнаруживались только в субпопуляции пациентов ОРИТ хирургического профиля.
Ценность данного мета-анализа ограничивает значительная разнородность включенных работ, а также то, что ни одно из них не было выполнено в дизайне двойного слепого исследования. Тем не менее авторы считают, что необходимо пересмотреть рекомендации об интенсивном контроле гликемии до получения результатов более крупных и более методологически корректных исследований.
Источник.
Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults: A Meta-analysis. JAMA. 2008;300(8):933-944 (doi:10.1001/jama.300.8.933). Medline абстракт.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Жесткий контроль уровня глюкозы крови у пациентов с критическими состояниями может быть связан с повышенным риском опасной гипогликемии и не приводить к улучшению: результаты мета-анализа.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав