Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Оценка боли в каждодневной практике и при проведении клинических исследований. Печатать
01.10.08
Наличие общепринятых и доступных методов оценки боли очень важно как в клинической практике, так и при проведении исследований. Оценка острой боли – относительно простая задача. В клинической практике часто бывает достаточно определения интенсивности и локализации острой боли, однако для получения достоверных результатов в научных исследованиях важным бывает указывать и другие ее параметры. Оценка хронической боли и эффективности ее лечения представляется существенно более сложной задачей. Для различных типов и подтипов хронической боли были разработаны множество методов количественной оценки боли и ее влияния на функции. Еще более сложной задачей является оценка боли у пациентов, с которыми затруднен продуктивный контакт, например у пациентов с когнитивным дефицитом и деменцией. H. Brevik с соавторами выполнили обзор литературы и попытались систематизировать существующие подходы к оценке острой и хронической боли.

Оценка острой боли.
Для оценки интенсивности острой боли широко используются визуальная аналоговая шкала (Visual Analog Scale, VAS) и цифровая рейтинговая шкала (Numerical Rating Scale, NRS), которые в равной степени чувствительны для определения острой послеоперационной боли. Менее чувствительной является четырехзначная категориальная вербальная шкала (Verbal Rating Scale, VRS). Все эти три шкалы предназначены для определения субъективного ощущения пациентом боли в момент исследования. Они могут использоваться для определения динамики интенсивности боли в течение 24 часов или недели, однако следует учитывать, что воспоминания о боли могут быть неточными и часто могут быть искажены благодаря влиянию прочих обстоятельств.
NRS предназначена для определения только одного свойства боли – ее интенсивности и состоит из 11 пунктов от 0 («боли нет») до 10 («худшая боль, какую можно представить»). Эта шкала более удобна для использования на практике и лучше понимается большинством людей, чем VAS, которая представляет собой горизонтальную линию, под левым краем которой написано "нет боли", а под правым – "худшая возможная боль".  Больной должен поставить вертикальную линию поперек указанной горизонтальной в том месте, которое более всего соответствует интенсивности боли. Преимуществами NRS можно считать и то, что она не требует ясного зрения у пациента, не требует ручки с бумагой и возможности пациента ими воспользоваться. Ее использование возможно даже при общении с пациентом по телефону. Категориальная вербальная шкала состоит из четырех показателей интенсивности боли: отсутствие боли, умеренная, слабая, умеренная и интенсивная боль. По мнению авторов обзора, эта шкала неточна в оценке боли и может использоваться только в качестве грубого скринингового инструмента, а более аккуратным методом, даже для рутинного использования в клинической практике, являются NRS и VAS (см. рисунок 1). Для детей старше трех лет общепринятыми являются шкалы с рисунками счастливых и несчастливых лиц (см. рисунок 2).

Рисунок 1. Наиболее широко используемые одномерные шкалы интенсивности боли: цифровая рейтинговая шкала (NRS), вербальная рейтинговая шкала (VRS) и визуальная аналоговая шкала (VAS).


Рисунок 2. Соотношение между показателями визуальной аналоговой шкалы и шкалы лиц.

После хирургических операций оценка интенсивности острой боли в покое важна для обеспечения комфорта для пациентов в постели. Однако еще более важным является определение интенсивности боли при движении, при глубоком дыхании, кашле, поскольку такая боль может приводить к иммобилизации, которая, в свою очередь, связана с повышенным риском сердечно-легочных и тромбоэмболических осложнений после операции, а также с риском хронической гипералгической послеоперационной боли. Последняя представляет серьезную проблему для здоровья приблизительно у 1% пациентов и менее серьезную, но длительно беспокоящую проблему, приблизительно для 10% пациентов.
Авторы обзора указывают также, что в при изучении эффективности анальгетиков более информативными  клиническими исследованиями являются те, в которые были включены пациенты с исходно более высоким уровнем интенсивности боли. Исследования же, проведенные на пациентах с исходно низкой интенсивностью боли, могут не выявить разницу в эффективности анальгетиков.
У ряда пациентов необходима оценка нейропатического компонента послеоперационной боли. Изменения модулирующих механизмов центральной нервной системы могут привести к сенситизации спинного мозга. Это может привести к развитию хронической нейропатической послеоперационной боли. Эксперименты с использованием механической аллодинии (восприятия боли при неболевом раздражении) с помощью нитей фон Фрея (von Frey), показали, что центральная сенситизация механизмов передачи боли после операции может быть подавлена с помощью низких доз кетамина. Того же эффекта, согласно данным ряда исследователей, можно добиться при применении глюкокортикостероидов. Так, например, внутривенное введение метилпреднизолона до разреза кожи при операции по увеличению груди может приводить к снижению дискомфорта в течение года после вмешательства с 60% до 30%(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16650580).

Оценка хронической боли.
Хроническая боль оказывает существенное влияние на физические, эмоциональные и когнитивные функции. Оценка хронической боли является более сложной и важной задачей, чем оценка острой боли, и требует изучения анамнеза боли, физического обследования и проведения специфических диагностических тестов.
Общий медицинский анамнез важен при изучении хронической боли. Часто удается выявить сопутствующие заболевания, которые вносят вклад в общий болевой комплекс. Специфический анамнез боли должен определить локализацию, интенсивность, динамические характеристики боли и возможные патофизиологические и этиологические характеристики. Примерная схема опроса пациента с хронической болью приведена ниже:
1. Локализация боли ?
2. Насколько боль интенсивна ?
3. Характеристика боли (например жгучая, острая, режущая, стреляющая, пульсирующая и т.д.)
4. Как появилась боль ?
5. Как изменяется боль в течение времени ?
6. Что облегчает боль ?
7. Что усиливает боль ?
8. Как боль влияет на:
• сон ?
• физическую активность ?
• способность работать ?
• настроение ?
• семейную жизнь ?
• социальную активность ?
• сексуальную активность ?
9. Какое лечение Вы получали ? Эффект этого лечения ? Побочные эффекты лечения ?
10. Вы находитесь в подавленном состоянии ?
11. Вы обеспокоены исходом Вашего болевого состояния и своим здоровьем ?

Физическое обследование
1. Общее физическое обследование;
2. Специфическая оценка боли;
3. Неврологическое обследование;
4. Обследование скелетно-мышечной системы;
5. Оценка психологического статуса.

Специфические диагностические исследования:
1. Количественный сенсорный тест (Quantitative Sensory Testing, QST) со специфическими и хорошо определенными сенсорными стимулами для определения порога болевой чувствительности и толерантности к боли.
2. «Сенсорный тест бедного человека». Для проведения теста нужны: холодная вода в стеклянной трубке для определения холодовой аллодинии – Aδ- и C-волокон, стеклянная трубка, наполненная теплой водой с температурой около 40˚C (для определения тепловой аллодинии – C-волокон), комочек ваты и кисточка для определения механической аллодинии, и тупая игла для определения гипералгезии и временнóй суммации болевых стимулов.
3. Диагностика нарушения нервной проводимости.
4. Фармакологические тесты.
5. Рентгеновское исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Разработано несколько методов количественной оценки хронической боли. Одним из них является Краткая Оценка Боли (Brief Pain Inventory, BPI). BPI предназначена для определения тяжести боли и ее влияния на различные аспекты жизни (общая активность, ходьба, нормальная работа, отношения с другими людьми, настроение, сон и наслаждение жизнью), причем для оценки каждого компонента ней используются от 0 до 10 баллов NRS. Поскольку интенсивность хронической боли часто изменяется в течение суток, пациента просят оценить ее в настоящий момент, в момент ее наибольшей и наименьшей интенсивности, а также среднее значение в течение 24 часов. Фиксируются локализация боли на схематичном изображении тела и характеристики боли. Также отмечается то, как пациент оценивает эффективность лечения боли, которое он получает в настоящий момент.
Опросник Боли МакГилл (McGill Pain Questionnaire, MPQ) и его краткая форма определяют сенсорные, аффективно-эмоциональные и другие аспекты болевого состояния пациента. Опросник состоит из 11 сенсорных и четырех аффективных вербальных характеристик. Пациента просят оценить каждую из характеристик по шкале от 0 до 3. Высчитываются три параметра боли: сенсорный, аффективный и общий компоненты. Пациента также просят определить интенсивность боли в настоящий момент по пятибалльной шкале и VAS.
Для оценки нейропатической боли существуют специализированные шкалы, например, Лидская шкала оценки нейропатических симптомов и знаков и нейропатической боли (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sign, LANSS).
Шкала Оценки Качества Боли (Pain Quality Assessment Scale, PQAS) является более деликатным инструментом, позволяющим дифференцировать ноцицептивнные и нейропатические болевые состояния.
Инициатива по Методам, Измерениям и Оценке боли в Клинических Исследованиях (The Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials, IMMPACT) рекомендует оценивать в исследованиях шесть ключевых позиций:
1. Боль – оценивается по NRS (0 - 10). Снижение интенсивности боли на 10 – 20% считается минимальным значимым, умеренно значимым считается снижение интенсивности боли на 30%, а снижение более, чем на 50% считается существенным облегчением боли.
2. Физические функции оцениваются с помощью специфического раздела шкалы краткой оценки боли (BPI). Улучшение на один показатель считается минимально эффективным.
3. Эмоциональные функции оцениваются по шкале депрессии Бека (Beck Depression
Inventory
). Снижение более чем на пять пунктов считается клинически значимым. Общее нарушение настроения оценивается по профилю эмоционального состояния и считается клиническим при снижении на 10 – 15 пунктов.
4. Оценка пациентом эффективности лечения считается значимым если пациент оценивает эффект лечения как «минимальное улучшение», умеренно значимым, если оценивает как «значительное улучшение» и существенным, если оценивает как «очень значительное улучшение».
5. Прочие симптомы и побочные реакции, связанные с лечением;
6. Характеристики пациентов в соответствии с рекомендациями CONSORT .

Рекомендации IMPACT разработаны в первую очередь для улучшения методологического качества клинических исследований.  Для стандартизованного подхода к оценке боли в рутинной клинической практике Норвежское Общество Боли разработало четырехстраничный скриниговый опросник, состоящий из 31 одного пункта, который охватывает все позиции в соответствии с рекомендациями IMPACT. Форма доступна в сети Internet на английском и норвежском языках на сайте www.norsksmerteforening.no.
У пациентов с хроническими болевыми состояниями может быть существенно снижено качество жизни. Для оценки качества жизни может использоваться опросник по качеству жизни Европейской Организации по Исследованию и Лечению Рака EORTC-QLQ C30.

Обезболивание является одним из принципиальных моментов в паллиативном лечении пациентов с инкурабельными состояниями. По оценке Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), большинство из 4 – 5 миллионов терминальных раковых больных и 1 – 2 милионов пациентов с финальными стадиями ВИЧ/СПИД страдают от боли из-за недоступности необходимых аналгетиков. Шкала краткой оценки боли (BPI), упоминаемая ранее, была первично разработана для оценки боли, связанной с раком и  в настоящее время используется чаще всего с этой целью. В клинических исследованиях по паллиативному лечению, боль является одним из наиболее значимых изучаемых показателей исхода. Для этих целей существует несколько специализированных методов оценки, разработанных как правило в том или ином онкологическом центре мирового уровня: Memorial Pain Assessment Card; Memorial Symptom Assessment Scale (MSAS); M.D. Anderson Symptom Inventory (MDASI) ; Rotterdam Symptom Checklist, и другие.

Важной проблемой является определение интенсивности боли у пациентов с которыми затруднено общение или у пациентов с деменцией. В случае, если пациент не может самостоятельно рассказать о той боли, которую он испытывает, ее интенсивность оценивают по косвенным признакам. Существуют специализированные шкалы, например, такая как шкала боли COMFORT, предназначенная для оценки боли у младенцев и маленьких детей без сознания и находящихся на искусственно вентиляции легких. В ней оцениваются девять показателей: тревожность беспокойство и ажитация, дыхательные нарушения, плач, физическая подвижность, мышечный тонус, мимический тонус, артериальное давление и ЧСС. Каждый показатель оценивается по шкале от 1 до 5. Суммарное значение может варьировать от 9 до 45. Значения от 17 до 26 в общем свидетельствуют об адекватной седации и обезболивании.
Еще один метод, разработанный для использования у младенцев и детей до 7 лет называется «Лицо-Ноги-Активность-Плач-Утешаемость». Этот метод оценивает боль по пяти поведенческим признакам, соответственно - выражению лица, движению ног, подвижности, плачу и утешаемости.
Шкала CRIES разработана для использования у новорожденных с 32 недель гестационного возраста до 6 месяцев. Каждый из пяти показателей этой шкалы (плач, потребность в кислороде при сатурации ниже 95%, повышение АД и ЧСС, выражение лица и сон) оценивается от 0 до 2 баллов.
Шкала Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain (MOBID) создана для использования персоналом домов престарелых и предназначена для определения боли у пожилых пациентов с деменцией. Шкала основана на оценке поведения пациента при выполнении стандартизованных движений различных частей тела и оценке болевого поведения, связанного с кожей, головой, внутренними органами и головой. Другими инструментами оценки боли у пациентов, с которыми затруднен продуктивный контакт являются такие шкалы как Список невербальных индикаторов боли Checklist of Nonverbal Pain Indicators и Doloplus 2.
Дополнительную информацию по методам оценки боли можно получить на сайтах: http://painconsortium.nih.gov/pain_scales/index.html и www.immpact.org.

В заключении авторы указывают, что адекватная оценка боли с использованием тщательно разработанных, протестированных и одобренных методов, подходящих для конкретной популяции пациентов, является необходимым условием для успешного ведения страдающих от боли пациентов. Во многих исследованиях было показано, что неадекватная оценка боли может привести к назначению неадекватного обезболивания. Только регулярная и рутинная оценка боли, наряду с оценкой других физиологических параметров, может дать достаточную информацию для врача, который ведет пациента с болевым синдромом, и таким образом позволит оптимизировать лечение.
Источник.
Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M., et al. Assessment of pain. British Journal of Anaesthesia 2008; 101 (1): 17–24

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Оценка боли в каждодневной практике и при проведении клинических исследований.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав