Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Лечение внутриэпителиальной шеечной неоплазии сопровождается в последующем увеличением перинатальной смертности и других осложнений беременности. Печатать
08.10.08
Скрининговые программы и своевременное лечение начальных ограниченных эпителием нарушений привело к снижению заболеваемости раком шейки матки на 80%. Петлевая резекция зоны трансформации, называемая электроконизацией (ЭК) шейки матки, рассматривается в качестве стандарта лечения предраковых процессов. ЭК характеризуется рядом преимуществ – позволяет произвести тщательное гистологическое исследование зоны трансформации и оценить полноту удаления патологического процесса, установить патоморфологический диагноз, обнаружить изменения со стороны шеечных желез и обнаружить признаки микроинвазии. После выполнения ножевой конизации (НК) у пациенток впоследствии регистрируются осложнения беременности. В отношении других методик оперативного лечения существуют противоречивые данные.
Пик распространенности внутриэпителиальной шеечной неоплазии – Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) приходится на возраст около 30 лет. При этом часть пациенток в последующем планирует впервые или вновь реализовать свою репродуктивную функцию. В связи с этим изучение влияния методов лечения CIN на течение последующей беременности приобретает большое значение. Сообщается об увеличении после лечения частоты преждевременных родов (ПР), низкой массы тела при рождении (НМТ), преждевременного вскрытия плодных оболочек после ЭК, а также большей частоте кесарева сечения после процедуры НК. Однако, данные осложнения в меньшей степени отмечаются после использования методик аблации.
В настоящем исследовании проведена попытка оценить взаимосвязь методики хирургического лечения CIN с развитием в последующем неблагоприятных перинатальных исходов.
Mетоды и ход исследования.
В анализ включены исследования, содержащие информацию о неблагоприятных исходах беременности среди пациенток, пролеченных ранее по поводу CIN. Рассматривались два типа хирургических вмешательств: сопровождающиеся удалением части шейки матки (НК, ЭК и лазерная конизация) и аблационные методики (лазерная аблация, криохирургия и диатермия).
В качестве неблагоприятных исходов беременности оценивались перинатальная смертность, ПР при очень низком (до 32 – 34 недель) и экстремально низком (<28 – 30 недель) гестационном возрасте, НМТ (<2000 г, <1500 г, <1000 г).
В электронных базах данных проведен поиск публикаций с использованием набора ключевых слов. Кроме того, отбор исследований осуществлялся на основании пристатейных литературных ссылок и материалов тематических конференций. Отбор работ осуществлялся независимо от языковой принадлежности.
В случае необходимости осуществлялся непосредственный контакт с авторами оригинальной публикации с целью уточнения недостаточно отраженных в работе сведений.
Результаты.
Из числа отобранных публикаций исключено 7 исследований, не содержащих сведения об исходах беременности среди пациенток группы сравнения, которым не проводилось хирургического лечения. Также исключено одно исследование, в котором проводилось сравнение лазерной конизации и лазерной аблации шейки, вследствие того, что исходы беременности не оценивались отдельно для каждой из групп.
15 публикаций полностью соответствовали критериям включения и содержали полные сведения о перинатальной смертности. В отношении других оцениваемых неблагоприятных исходов отобрано меньшее количество работ: в 11 публикациях представлена информация о преждевременных родах до 34 недель гестации, и в 5 – о массе тела при рождении менее 2000 г. В двух исследованиях включались пациентки только с карциномой in situ, в остальных – с различной степенью CIN.
В качестве метода лечения в 9 исследования использовалась НК шейки матки, в 8 – ЭК, в 4 – лазерная конизация. Существенно реже исследовались исходы беременности после выполнения аблационных вмешательств: 2 публикации посвящены криохирургическому лечению, 4 – лазерной аблации и только одно – диатермии.
По организации исследования, за исключением одной работы, во всех осуществлялась ретроспективная оценка результатов. В 5 публикациях в группу сравнения включены беременные, которым не проводилось какое – либо лечение. В 3 исследованиях сравнение исходов беременности осуществлялось у одних и тех же пациенток до и после хирургического лечения.
В остальных работах в группу сравнения включалось, по отношению к пролеченным, от одной до четырех беременных, сопоставимых по возрасту, паритету, календарному временному периоду родов, числу курящих, социально – экономическому статусу и акушерскому анамнезу.
Перинатальная смертность.
В отношении данного исхода беременности включенные исследования характеризовались достоверной неоднородностью по методике хирургического лечения (р=0,031). Риск перинатальной смертности достоверно возрастал среди пациенток, перенесших НК шейки (отношение рисков [ОР] – 2,87; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,42 – 5,81). За счет данной популяции пациенток в целом риск в отношении перинатальной смертности также характеризовался достоверным увеличением (ОР – 2,08; 95%ДИ – 1,04 – 4,13).
При выполнении лазерной конизации шейки матки последующий риск перинатальной смертности в различных исследованиях был крайне различен: в одной из публикаций при проведении мини – конизации не отмечено увеличения риска (ОР – 0,67; 95%ДИ – 0,11 – 3,96), в другой – зарегистрировано его статистически недостоверное повышение (ОР – 8,00; 95%ДИ – 0,91 – 70,14).
При оценке методики ЭК в целом не отмечено достоверного увеличения риска перинатальной смертности в последующем (ОР – 1,17; 95%ДИ – 0,74 – 1,87).
Использование аблационных методик также сопровождалось тенденцией к увеличению перинатальной смертности в последующем (ОР – 1,54; 95%ДИ – 0,84 – 2,82).
ПР при очень низком и экстремально низком гестационном возрасте.
Наиболее часто ПР при очень низком гестационном возрасте зарегистрированы после НК шейки матки (ОР – 2,78; 95%ДИ – 1,72 – 4,51).
При использовании лазерной конизации в одном из исследований зарегистрированы всего одни преждевременные роды среди 53 пациенток при сроке беременности менее 32 недель.
ЭК не сопровождалась достоверным увеличением данного показателя (ОР – 1,20; 95%ДИ – 0,50 – 2,89), а в отношении экстремально низкого гестационного возраста результаты исследований характеризовались выраженной неоднородностью.
В двух исследованиях оценивались вмешательства с удалением части ткани шейки матки независимо от методики. В обоих отмечено достоверное увеличение ПР при очень низком (ОР – 2,63; 95%ДИ – 1,41 – 4,89) и экстремально низком (ОР – 13,00; 95%ДИ – 1,70 – 99,12) гестационном возрасте.
Лазерная аблация и криохирургическое лечение не сопровождалось увеличением риска оцениваемого результата. Напротив, в одном из исследований зарегистрировано достоверное снижение риска ПР при очень низком (ОР – 0,29; 95%ДИ – 0,15 – 0,58) и экстремально низком (ОР – 0,27; 95%ДИ – 0,09 – 0,82) гестационном возрасте.
Применение аблационной диатермии достоверно чаще приводило в последующем к подобным неблагоприятным исходам (соответственно, ОР – 2,54; 95%ДИ – 1,65 – 3,89, и ОР – 2,15; 95%ДИ – 1,11 – 4,18).
Очень низкая и экстремально низкая МТР.
Использование методик, сопровождающихся удалением части ткани шейки матки, сопровождалось достоверным увеличением риска рождения ребенка с МТР менее 1500 г (ОР – 3,01; 95%ДИ – 1,38 – 6,56). В двух норвежских исследованиях описано достоверное увеличение риска также в отношении МТР менее 1000 г (ОР в пределах 11,00 – 19,30).
Из аблационных методик только при использование диатермии отмечено увеличение риска в отношении МТР менее 2000 г (ОР – 2,04; 95%ДИ – 1,45 – 2,87) и менее 1500 г (ОР – 2,53; 95%ДИ – 1,62 – 3,95).
Вероятность развития акушерских осложнений после проведенного лечения.
Произведен расчет показателя числа пролеченных пациенток для регистрации одного случая неблагоприятного исхода. На основании математической модели обнаружено, что НК шейки матки, лазерная конизация или аблационная диатермия могут приводить к одному эпизоду перинатальной смертности на 70 беременностей. Данный показатель для ЭК составляет всего 2 случая на 1000 беременностей. ПР при очень низком и экстремально низком гестационном возрасте и НМТ наиболее характерны для НК шейки матки и аблационной диатермии (один случай менее чем на 60 беременностей), но менее присущи ЭК.
Выводы.
Хирургическое лечение CIN с использованием НК шейки матки, лазерной конизации и аблационной диатермии сопровождается увеличением риска перинатальной смертности и других акушерских осложнений при последующей беременности в отличие от лазерной аблации и криохирургического вмешательства. Влияние ЭК на последующие исходы беременности остается спорным.
По – видимому, на исходы последующей беременности большее влияние оказывает количество удаленной ткани шейки матки и шеечного канала. Объем удаленной ткани при ЭК отличается значительной вариабельностью, а глубина удаления, как правило, больше в центре. С другой стороны, как указывают авторы, значение могут иметь особенности структуры соединительной ткани шейки матки и иммунологические факторы, приводящие к изменению шеечно – влагалищной флоры.
Кроме того, исследователи обращают внимание на демографические, поведенческие и сексуальные особенности, которые рассматриваются в качестве факторов риска как по развитию CIN, так и осложнений беременности.
Вероятное ограничение проведенного анализа – неоднородность включенных исследований.
По мнению авторов, влияние хирургического лечения на репродуктивное здоровье требует дальнейшего изучения, что диктует необходимость крайне осторожного подхода к выбору методики у пациенток молодого возраста.
Источник:
Arbyn M. et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta – analysis.  BMJ. 2008; 337: a1284. Medline абстракт

Главная страница arrow Акушерство и гинекология arrow Лечение внутриэпителиальной шеечной неоплазии сопровождается в последующем увеличением перинатальной смертности и других осложнений беременности.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав