Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Дополнительная терапия телмисартаном после перенесенного инсульта оказалась не лучше плацебо. Данные испытания PRoFESS. Печатать
15.10.08
В ряде крупных исследований, таких как PROGRESS, HOPE и MOSES, показано снижение риска развития повторного инсульта за счет снижения артериального давления (АД) и, возможно, дополнительных механизмов, связанных с подавлением ренин-ангиотензиновой системы (РАС). Однако большинство участников в этих испытаниях перенесли инсульт за несколько месяцев или лет до включения. Таким образом, потенциальная эффективность блокады РАС сразу после инсульта четко не установлена.
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом испытании PRoFESS 
 (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) была изучена эффективность блокатора рецепторов ангиотензина II (БРА) телмисартана в профилактике повторного инсульта, других сердечно-сосудистых событий и диабета при его назначении в первые 4 месяца после инсульта.      
Методы и ход исследования.
В исследование, проведенное в 695 центрах 35 стран, в т.ч. России, включались пациенты с недавно перенесенным ишемическим инсультом. Согласно 2×2 факториальному дизайну сравнивались 4 профилактических режима: комбинация аспирина с дипиридамолом замедленного высвобождения против клопидогреля и телмисартан против плацебо. Все больные получали антигипертензивную терапию по усмотрению лечащего врача.
Основными критериями включения были: возраст 55 лет и старше, давность ишемического инсульта менее 90 суток, стабильность состояния. После набора 6000 участников эти критерии были расширены для больных от 50 до 54 лет и для давности инсульта от 90 до 120 суток, если присутствовали еще не менее 2 дополнительных факторов риска. Исключались пациенты с геморрагическим инсультом, тяжелой недееспособностью, противопоказаниями к применению антиагрегантов.
Участники рандомизировались в группы аспирин + дипиридамол (фиксированная комбинация 25 мг + 200 мг дважды в сутки) и клопидогреля (75 мг в сутки); телмисартана (80 мг в сутки) и плацебо.
Первичной конечной точкой был повторный инсульт любого типа. Две вторичные конечные точки: развитие основных сердечно-сосудистых событий (смерть от сердечно-сосудистой причины, инфаркт миокарда, инсульт, возникновение или обострение сердечной недостаточности) и сахарного диабета.
Обследование участников проводились перед выпиской из стационара (или при амбулаторном визите через 1 неделю после рандомизации), через 1, 3, 6 месяцев испытания и далее каждые 6 месяцев. Среднее время наблюдения составило 30 месяцев (от 18 до 52 месяцев). Все клинические исходы утверждались центральным комитетом, за исключением впервые выявленного диабета, диагноз которого основывался на заключении конкретного центра исследования.        
Результаты.
С сентября 2003 г. по июль 2006 г. было включено 20 332 пациента, из которых 10 146 вошли в группу телмисартана, 10 186 – в группу плацебо. Средний возраст участников составил 66 лет, женщины – 36%, лица европеоидной расы – около 58%. Четверть пациентов имели инсульт или транзиторную ишемическую атаку в анамнезе, 19% – установленную атеросклеротическую патологию других сосудистых бассейнов, 28% – сахарный диабет, 74% – артериальную гипертензию, 57% были курильщиками в прошлом или настоящем. 37% больных получали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). У большинства участников недавно перенесенный инсульт был квалифицирован как связанный с поражением малых внутримозговых артерий. 24% больных имели, по крайней мере, умеренную недееспособность (счет по шкале Rankin ≥ 3 баллов). Время от начала заболевания до рандомизации менее 10 суток отмечено у 8087 пациентов (40%), от 11 до 30 суток – у 5887 пациентов (29%) и более 30 суток – у 6314 пациентов (31%). Средний интервал времени от инсульта до рандомизации составил 15 суток.     
В течение 1 года телмисартан получили 77,6% участников, в течение 2 лет – 73,7%, в течение 3 лет – 68,3%; плацебо – 80,3%, 76,7%, 70,8% соответственно. К концу испытания частота назначения антигипертензивных препаратов других классов была несколько ниже в группе БРА: диуретиков 22,6% против 28,2% в контроле, ИАПФ – 28,4% против 33,9%, антагонистов кальция – 26,5% против 30,9%, β-блокаторов – 22,3% против 25,4% соответственно.
Среднее систолическое и диастолическое АД (САД и ДАД соответственно) при рандомизации в группах было одинаковым – 141,1/83,8 мм рт. ст. Через 1 месяц САД снизилось на 8,3 мм рт. ст. в группе БРА и на 2,9 мм рт. ст. в группе плацебо (разница – 5,4 мм рт. ст.). Через 1 год эти различия уменьшились до 4,0 мм рт. ст., составив за все время исследования 3,8 мм рт. ст. в пользу телмисартана. Межгрупповые различия в уровне ДАД через 1 месяц были 2,9 мм рт. ст., через год – 2,2 мм рт. ст., за все исследование – 2,0 мм рт. ст. также в пользу БРА.
Через месяц доля пациентов с уровнем креатинина > 133 мкмоль/л в группах была сопоставимой (6,2% в группе БРА против 5,8% в контроле). Уровень калиемии более 5,5 ммоль/л отмечался чаще в группе телмисартана (1,6% против 0,8% в контроле; р<0,001). Однако среди причин, приводящих к прекращению приема препарата испытания и связанных с действием БРА, только гипотензия и синкопе чаще встречались в группе телмисартана: соответственно 3,9% против 1,8% в контроле (р<0,001), 0,2% против 0,1% в контроле (р=0,004).      
Частота первого повторного инсульта (первичной конечной точки) зафиксирована у 880 (8,7%) пациентов в группе БРА против 934 (9,2%) больных в группе плацебо (отношение рисков [ОР] – 0,95; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,86–1,04; р=0,23). Вторичный анализ продемонстрировал сходную эффективность телмисартана и плацебо в первые 6 месяцев терапии (3,4% против 3,2% в контроле; ОР – 1,07; 95% ДИ 0,92–1,25). Однако спустя 6 месяцев эффективность БРА оказалась несколько выше (5,3% против 6,0%; ОР – 0,88; 95% ДИ 0,78–0,99). Различия между этими 2 периодами были статистически значимыми (р=0,04).
Частота основных сердечно-сосудистых событий между группами также оказалась сопоставимой: 13,5% в группе телмисартана против 14,45 в группе плацебо (ОР – 0,94; 95% ДИ 0,87–1,01). И вновь в первые 6 месяцев межгрупповых различий не было (4,7% против 4,3% в контроле; ОР – 1,10; 95% ДИ 0,97–1,26), но спустя 6 месяцев БРА был несколько более эффективным (8,8% против 10,1% в контроле; ОР – 0,87; 95% ДИ 0,80–0,95; р=0,004 для сравнения 2 периодов). Коррекция на различия в уровнях АД существенно не изменила полученных результатов ни для инсульта (за все исследование ОР – 0,96; 95% ДИ 0,87–1,05; после 6 месяцев ОР – 0,89; 95% ДИ 0,79–1,00), ни для основных сердечно-сосудистых событий (за все исследование ОР – 0.94; 95% ДИ 0,87–1,01; после 6 месяцев ОР – 0,88; 95% ДИ 0,81–0,96). 
Межгрупповые различия в частоте новых случаев сахарного диабета не достигли статистической значимости: 1,2% в группе телмисартана против 1,5% в группе плацебо (ОР – 0,82; 95% ДИ 0,65–1,04; р=0,10). Группы также не различались по частоте других клинических событий: смертности, больших геморрагий, внутричерепных кровоизлияний, мигрени, головной боли. 
При анализе подгруппы пациентов, включенных в испытание в первые 10 суток после инсульта, получены результаты, сопоставимые со всей когортой исследования. За первые 30 суток в этой подгруппе не отмечен статистически значимый риск раннего назначения БРА в сравнении с плацебо ни для инсульта (51 случай против 44 в контроле), ни для всех сердечно-сосудистых событий (72 случая против 56 в контроле).
Выводы.
Добавление БРА телмисартана к другой антигипертензивной терапии вскоре после перенесенного инсульта не привело к снижению частоты повторного инсульта, основных сердечно-сосудистых событий и новых случаев сахарного диабета на протяжении 2,5 лет вмешательства.
Среди возможных объяснений полученных результатов ученые отмечают следующие: 1)  относительно невысокое АД при включении в испытание и его небольшое снижение в течение исследования; 2) меньший, чем в других испытаниях, срок вмешательства, что с учетом возможной временной зависимости эффективности БРА могло оказать влияние на конечные результаты; 3)  не исключено умеренное повышение риска при раннем назначении БРА, поскольку в сроки после 6 месяцев телмисартан был более эффективен, чем плацебо; 4) меньшая приверженность участников к лечению, чем в других испытаниях (например, ONTARGET*).
Источник.
Yusuf S., Diener H.-C., Sacco R.L. et al. Telmisartan to Prevent Recurrent Stroke and Cardiovascular Events. N Engl J Med. September 18, 2008;359: 1225-1237.

Статья-источник

Medline абстракт

 

*См.

В очередной раз не выявлено клинических преимуществ сартана над ингибитором АПФ. Данные испытания ONTARGET.

Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow Дополнительная терапия телмисартаном после перенесенного инсульта оказалась не лучше плацебо. Данные испытания PRoFESS.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав