Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

После перенесенного инсульта профилактическая эффективность двух антитромбоцитарных режимов оказалась сопоставимой. Данные испытания PRoFESS. Печатать
15.10.08
Польза антитромбоцитарных препаратов в профилактике повторного инсульта, не связанного с эмболией из левых камер сердца, хорошо установлена.  Имеющиеся данные, в частности, показывают, что ацетилсалициловая кислота (АСК) снижает такой риск примерно на 23% в сравнении с плацебо, клопидогрель (К) – дополнительно на 8% в сравнении с аспирином, комбинация АСК с дипиридамолом замедленного высвобождения (Дип-ЗВ) – на 20–23% в сравнении с монотерапией АСК. Таким образом, непрямое сравнение может свидетельствовать о большей эффективности профилактики повторного инсульта с помощью комбинации АСК+Дип-ЗВ, чем при монотерапии К. 
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом испытании PRoFESS  (Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes) было проведено непосредственное сравнение эффективности и безопасности АСК+Дип-ЗВ в сравнении с К для профилактики повторного инсульта и других основных сердечно-сосудистых событий.      
Методы и ход исследования.
В исследование, выполненное в 695 центрах 35 стран, в т.ч. России, включались пациенты с недавно перенесенным ишемическим инсультом. Согласно 2×2 факториальному дизайну сравнивались 4 профилактических режима: комбинация АСК и Дип-ЗМ (фиксированная комбинация по 25 мг + 200 мг в одной таблетке соответственно дважды в сутки) против К (75 мг в сутки); телмисартана (80 мг в сутки) и плацебо. Первоначальный дизайн исследования предполагал сравнение комбинации АСК+Дип-ЗМ с комбинацией АСК+К. Однако после опубликования в 2004 г. результатов испытания MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent TIA or Ischemic Stroke), доложившего о повышенном риске кровотечений при сочетании АСК и К (ссылка), дизайн был изменен. К этому времени было набрано 2027 пациентов, получавших терапию до 8 месяцев. Все участники группы АСК+К были переведены на монотерапию К+плацебо. Участники также получали антигипертензивную и другую терапию по усмотрению лечащего врача.
Основными критериями включения были: возраст 55 лет и старше, давность ишемического инсульта менее 90 суток, стабильность состояния. Инсульт определялся при наличии неврологической симптоматики более 24 часов или менее 24 часов при его подтверждении компьютерной или магнитно-резонансной томографией. После набора 6000 участников эти критерии были расширены для возраста больных от 50 до 54 лет и для давности инсульта от 90 до 120 суток, если присутствовали еще не менее 2 дополнительных факторов сосудистого риска. Исключались пациенты с геморрагическим инсультом, тяжелой недееспособностью, противопоказаниями к применению антиагрегантов.
Первичной конечной точкой был повторный инсульт любого типа, вторичной конечной точкой – комбинация основных сердечно-сосудистых событий (смерть от сердечно-сосудистой причины, инфаркт миокарда, инсульт).
Первоначальный статистический анализ предполагал выявить преимущество (superiority) АСК+Дип-ЗМ над К. Однако из-за меньшего, чем предполагалось, развития клинических исходов  в ходе исследования был запланирован анализ для выявления не меньшей эффективности (noninferiority) АСК+Дип-ЗВ в сравнении с К с верхней границей 95% доверительного интервала (ДИ) отношения рисков (ОР) не более 1,075. 
Результаты.
С сентября 2003 г. по июль 2006 г. было включено 20 332 пациента, из которых 10 181 вошел в группу АСК+Дип-ЗВ, 10 151 – в группу К. Средний возраст участников составил 66 лет, женщины – 36%, лица европеоидной расы – около 58%. Четверть пациентов имели инсульт или транзиторную ишемическую атаку в анамнезе, 16,3% – установленную коронарную болезнь сердца, 28% – сахарный диабет, 74% – артериальную гипертензию.  У большинства (52%) участников инсульт был квалифицирован как связанный с поражением малых внутримозговых артерий, у 28,6% – с атеросклерозом крупных артерий. 24% больных имели, по крайней мере, умеренную недееспособность (счет по шкале Rankin ≥ 3 баллов). Время от начала заболевания до рандомизации менее 10 суток отмечено у 39,8% пациентов, от 11 до 30 суток – у 28,6% пациентов и более 30 суток – у 31% пациентов. Средний интервал времени от инсульта до рандомизации составил 15 суток.     
Средняя продолжительность наблюдения составила 2,5 года (от 1,5 до 4,4 лет). За это время умерло 1495 больных (7,4%), утеряно из наблюдения 125 пациентов (0,6%). Досрочное прекращения приема АСК+Дип-ЗМ отмечено у 29,1% больных, К – у 22,6% (р<0,001). Приверженность лечению, установленная как прием препаратов более 75% всего времени исследования, также была выше в группе К, чем в группе АСК+Дип-ЗВ (76,8% против 69,6% соответственно).
При анализе по намеченному лечению первичная конечная точка зафиксирована у 916 пациентов (9,0%) группы АСК+Дип-ЗВ против 898 больных (8,8%) группы (ОР – 1,01; 95% ДИ 0,92–1,11). Анализ по протоколу (т.е. среди больных, действительно получивших препараты), результаты не изменил: 7,6% против 7,7% соответственно (ОР – 1,07; 95% ДИ 0,97–1,18). Несмотря на небольшое (на 38 случаев) преобладание геморрагических инсультов и меньшее число (на 25 случаев) ишемических инсультов в группе АСК+Дип-ЗВ, частота смертельных и инвалидизирующих инсультов в группах оказалась также сопоставимой: 4,1% при терапии АСК+Дип-ЗВ против 3,9% при терапии К (ОР – 1,05; 95% ДИ 0,96–1,16). 
Частота комбинированной вторичной конечной точки также не различалась: по 13,1% в каждой группе (ОР – 0,99; 95% ДИ 0,92–1,07). Тем не менее в группе АСК+Дип-ЗВ несколько реже регистрировалась новая сердечная недостаточность или ее обострение: 1,4% против 1,8% в группе К (ОР – 0,78; 95% ДИ 0,62–0,96).
Большие кровотечения чаще отмечались при терапии АСК+Дип-ЗВ, чем при приеме К (4,1% против 3,6% соответственно; ОР – 1,15; 95% ДИ 1,00–1,32), также как и внутричерепные геморрагии (1,4% против 1,0% соответственно; ОР – 1,42; 95% ДИ 1,11–1,83). Однако общий риск повторного инсульта и больших кровотечений в группах не различался: 11,7% против 11,4% соответственно (ОР – 1,03; 95% ДИ 0,95–1,11). Частота смертельных исходов, всех (больших и малых) кровотечений, тромбоцитопенической пурпуры и нейтропении в группах также была сопоставимой. Побочные реакции, приведшие к отмене препаратов изучения, чаще регистрировались в группе АСК+Дип-ЗВ: 16,4% против 10,6% в группе К. 
Выводы.
В испытании PRoFESS было проведено прямое сравнение двух антитромбоцитарных режимов профилактики основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с недавно перенесенным ишемическим инсультом не кардиоэмболического генеза. Несмотря на то, что комбинация АСК+Дип-ЗВ не удовлетворила предусмотренному критерию не меньшей эффективности, чем монотерапия К, частота повторного инсульта в группах была сопоставимой. Таким образом, в испытании не было выявлено преимущества профилактической эффективности какого-либо из изученных антитромбоцитарных вмешательств. Хотя риск геморрагического инсульта был несколько выше при приеме АСК+Дип-ЗВ, межгрупповых различий в частоте смертельного или инвалидизирующего инсульта не отмечено.
«Эти  данные предоставляют врачам дополнительную информацию об эффективности и безопасности препаратов, назначаемых больным с недавно перенесенным инсультом для профилактики повторного инсульта или основных сердечно-сосудистых событий», - заключают авторы публикации.
Источник.
Sacco R.L., Diener H.-C., Yusuf S. et al. Aspirin and Extended-Release Dipyridamole versus Clopidogrel for Recurrent Stroke. N Engl J Med. September 18, 2008;359.

Статья-источник

Medline абстракт

 

См. также:

Аспирин - препарат выбора у больных атеросклерозом внутримозговых артерий.

Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow После перенесенного инсульта профилактическая эффективность двух антитромбоцитарных режимов оказалась сопоставимой. Данные испытания PRoFESS.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав