Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Лечение ребенка первого года жизни с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Описание клинического случая и обзор литературы. Печатать
22.10.08
Додонов Константин Николаевич
rkibsekretar@peterlink.ru*; kdodonov@mail.ru*
Воронин Евгений Евгеньевич
Фомин Юрий Алексеевич
Улюкин Игорь Михайлович
Республиканская клиническая инфекционная больница Росздрава, Санкт-Петербург, Россия
* Адрес для переписки.

Вступление.

На фоне идущей в нашей стране эпидемии ВИЧ-инфекции отмечено увеличение количества детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. Так, если в 2000 г. таких детей родилось 469, то в 2006 г. – 5588 [Терентьева Ж.В., и др., 2007]. Соответственно, увеличилось и количество детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.
При клинической оценке таких детей, уровня их психомоторного развития важно учитывать следующее. Хотя считается, что дети, внутриутробно подвергшиеся влиянию АРВТ, имеют более высокий риск неврологических синдромов, ассоциированных с АРВП-токсической митохондриальной дисфункцией, использование беременной женщиной токсичных веществ (наркотиков и т.п.) – это более значимый, чем ВААРТ, предиктор нарушений нервно-психического развития ребенка [Alimenti A. et al., 2006]. При этом подчеркивается мультифакториальность этиологии поведенческих нарушений у ВИЧ-инфицированных детей, на выраженность которых влияют, прежде всего, социально-экономические условия.   [Nozyce M.L., et al., 2006]. Эти данные совпадают с нашими собственными наблюдениями.
Составление схем АРВТ с учетом данных по лекарственной устойчивости ВИЧ обеспечило значительное и длительное подавление репродукции вируса в организме пациентов. Внедрение ВААРТ привело к тому, что оппортунистические и другие СПИД-ассоциируемые инфекции стали не характерны для ВИЧ-инфицированных детей, что соответствует результатам исследований других авторов [Gona P.et al., 2006]. В то же время, гуморальная иммунная реактивность у таких детей остается аномальной на фоне проведения АРВТ. Так, несмотря на иммунологическое восстановление, до 40% пациентов утрачивают антитела против различных вирусов [Bekker V. et al., 2006], что должно учитываться при назначении профилактических схем лечения оппортунистической патологии и проведении профилактических прививок.
Вирусологический мониторинг схем АРВТ должен включать обязательное определение лекарственной устойчивости ВИЧ при наличии в крови пациента определяемого уровня РНК ВИЧ-1 [Коровина Г.И., и др., 2004]. Это позволит более оперативно обнаруживать устойчивые к компонентам схем терапии варианты вируса и осуществлять их избирательную замену.
Кроме того, в некоторых исследованиях [Pacheco S.E. et al., 2006] отмечены значительные изменения в гематологических параметрах (уровень гемоглобина, нейтрофилов, CD4-лимфоцитов) детей первых 24 месяцев жизни, подвергнутых воздействию АРВП в утробе матери или в периоде новорожденности. По сравнению с комбинированной АРВТ, монотерапия приводила к значительно менее выраженным гематологическим изменениям у детей. Хотя подобные изменения, по нашим наблюдениям, редко достигают клинически значимой выраженности, такие дети нуждаются в длительном и тщательном наблюдении.
У детей раннего возраста не всегда быстро достигается неопределяемый уровень ВН, но это не указывает на терапевтическую неудачу. Стойкое снижение ВН на 1,5-2,0 lg в сочетании с положительным клиническим эффектом и стабильным нарастанием количества CD4-лимфоцитов рассматриваются в качестве положительного результата терапии и не требуют изменения схемы АРВТ.
 Особенностью ВИЧ-инфекции является трудность, длительность этапов медицинской реабилитации, и невозможность полного восстановления здоровья даже при своевременном начале всех лечебных мероприятий, что обусловлено нарушением механизмов адаптации организма на различных уровнях. Раннее выявление ВИЧ-инфекции и своевременное назначение АРВП вляются необходимыми условиями длительной и эффективной терапии, и, соответственно, прогноза для жизни пациента [Bhaskaran K., et al., 2008]. Современная концепция лечения ВИЧ-инфекции предусматривает пожизненное применение противовирусных препаратов, но многие вопросы клинических проявлений и схем терапии у детей еще недостаточно освещены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.
В настоящее время на фоне АРВТ существенно изменилась и клиническая картина ВИЧ-инфекции. Поэтому в последнее время разрабатываются принципы диспансерного наблюдения и лечения детей с ВИЧ-инфекцией [Воронин Е.Е. и др., 2006], но эти вопросы не нашли еще своего окончательного решения. Применение в последние годы методов определения лекарственной устойчивости вируса обеспечило индивидуализированное назначение АРВП [Коровина Г.И. и др., 2004]. Назначение ВААРТ определяет будущее ребенка, но для достижения максимальной эффективности и предотвращения нежелательных последствий необходимо строгое выполнение ряда указанных выше обязательных условий [Saitoh A., et al., 2008].

Описание клинического случая.

Пациентка NN, 9 месяцев, родилась от ВИЧ-позитивной матери 07.02.2006 года. При рождении - вес 3200,0 г, длина тела 51 см, 8/8 баллов по шкале Апгар, синдром дыхательных расстройств новорожденного. Мать отказалась от родительских прав, после чего девочка из роддома была переведена в городскую больницу по месту жительства, где в возрасте трех месяцев ей установили диагноз ВИЧ-инфекции (по данным ПЦР-диагностики), а также ЦМВИ с поражением ЦНС, печени, почек и легких, ПГЛ, кандидоз слизистых оболочек. В дальнейшем у ребенка отмечалась задержка психомоторного развития. В возрасте трех месяцев (вес ребенка5,5 кг), учитывая высокую ВН (более 750000 коп/мл) и иммуносупрессию, ей была назначена АРВТ по схеме «Didanosin (ddI, Видекс) + Lamivudin (3TC, Эпивир) + Nelfinavir (NFV, Вирасепт)». Однако лечение  оказалось неэффективным: через 6 месяцев специфической терапии ВН оставалась на высоком уровне (1100000 коп/мл), а уровень CD4-лимфоцитов составил 13% - 483 кл/мкл. При дополнительном уточнении анамнеза было выяснено, что дозы АРВП были недостаточными – Эпивир давали в дозе 15 мг (= 1,5 мл) 2 раза в сутки, Видекс - в дозе 15 мг (= 1,5 мл) 2 раза в сутки, Вирасепт - в дозе 50 мг (= 1 мерная ложечка) 3 раза в сутки. Кроме того, режим приема препаратов по часам в течение суток не соблюдался, ребенок плохо привыкал к ним, часто были рвоты. Динамика лабораторных данных представлена в Таблице 1.

Таблица 1. Лабораторные данные пациентки NN

Дата исследования

Уровень CD4

% -лимфоцитов /мкл

ВН, коп/мл

Схемы АРВТ

Май 2006 г.

10% - 720

> 750000

 

Июнь.2006 г.

11% - 651

 

Вирасепт + Эпивир + Видекс

Сентябрь. 2006 г.

 

1700000

Вирасепт + Эпивир + Видекс

Октябрь. 2006 г.

16% - 658

 

Вирасепт + Эпивир + Видекс

Ноябрь 2006 г.

13% - 483

1100000

Абакавир + Зерит + Калетра

Январь .2007 г.

17% - 763

2840

Абакавир + Зерит + Калетра

Октябрь 2007 г.

23% - 1084

менее 400

Абакавир + Зерит + Калетра

Дальнейшая тактика АРВТ после перевода ребенка в возрасте 9 мес. в РКИБ была определена на основании результатов исследования резистентности ВИЧ больной. У пациентки выявлена полирезистентность ВИЧ, сформировавшаяся вследствие применения неадекватных (субоптимальных) доз АРВП. При этом были зарегистрированы мутации даже к тем АРВП, которые ребенок и не успел еще получать (Таблица 2).

Таблица 2. Исследование резистентности ВИЧ у пациентки NN (ноябрь 2006 г.)

уровень резистентности ВИЧ (в терминологии методики теста)

Резистентность ВИЧ

к препаратам  НИОТ

к препаратам  ННИОТ

к препаратам  ИП

High

3TC, FTC, ddC, ddI;

NVP

NFV

Non

d4T, TDF, AZT

 

 

Poss

ABC

EFV

APV, fosA, IDV, SQV, LPV/r, RTV, ATV

По результатам исследования была назначена новая комбинация препаратов в стандартных возрастных дозах «Abacavir (АВС, Зиаген) + Stavudin (d4T, Зерит) + Lopinavir/Ritonavir (LPV/r, Калетра)». Уже через 1 месяц терапии был отмечен положительный клинико-лабораторный эффект: ВН снизилась до 2840 коп/мл, количество CD4-лимфоцитов увеличилось до 17% - 763/мкл. При следующем обследовании ребенка (октябрь 2007 года) отмечалось дальнейшее увеличение числа CD4-лимфоцитов и был зарегистрирован неопределимый уровень ВН (< 400 коп/мл), который был зафиксирован и при обследовании в возрасте 2 года 3 месяца (май 2008 года).

Дискуссия.

Замена начальной схемы АРВТ в данном случае потребовала дополнительных дорогостоящих исследований и применения других, также более дорогих, препаратов. Поэтому очень важно добиться хороших результатов терапии именно при назначении первой линии терапии.
Данный клинический случай является частью исследования, в ходе которого проведен анализ эффективности различных схем АРВТ у 50 детей раннего возраста с перинатальным ВИЧ-инфицированием.
Клиническое обследование больных и их включение в исследование проводилось в ходе госпитализации в РКИБ. Иммунный статус определяли проточным цитофлюориметром фирмы «Becton Dickinson» (США). ВН оценивали с помощью теста «Amplicor HIV-1 Monitor test» фирмы «Roche» (Швейцария). Мутации резистентности вируса выявляли с помощью тестов «INNO-LiPA HIV1RT, INNO-LiPA HIV protease» фирмы «Innogenetics» (Бельгия) и секвенационным тестом «ViroSeq» фирмы «Abbott» (США). Анализы проводились каждые 3-6 месяцев, резистентность исследовали при высоком уровне ВН или при 5-10-кратном нарастании после первоначального вирологического эффекта вследствие проводимой АРВТ.
АРВТ назначалась пациентам в соответствии с отечественными и международными рекомендациями, а мониторинг ее осуществлялся по общепринятым клиническим, иммунологическим и молекулярно-генетическим параметрам.
Дети с перинатальной ВИЧ-инфекцией наблюдаются в РКИБ с 2000 г. По клинико-лабораторным показаниям нуждающиеся получают АРВТ по схемам «2 НИОТ + ИП» и «2 НИОТ + ННИОТ». Средний возраст начала терапии 18  ± 4 мес. (от 3 месяцев до 2 лет). Терапию первой линии спустя два года продолжали получать 34 ребенка (68,0%). Через 6-12 месяцев от старта терапии 16 детей (32,0%) были переведены на другие схемы лечения. Причинами перевода явились: низкая приверженность терапии – 9 человек (нарушение родителями и ухаживающим за ребенком персоналом режима приема препаратов и, как следствие этого, недостаточная противовирусная эффективность терапии), появление побочных эффектов (рвоты, диарея) 4 ребенка), развитие тяжелой анемии у 3 детей. На фоне проводимой терапии увеличение количества CD4-лимфоцитов отмечалось через 6 месяцев после начала, а через 12 месяцев почти все больные перешли в более высокую иммунологическую категорию (только у одного больного количество CD4-лимфоцитов не изменилось). Однако ВН у этих детей снижалась медленнее, чем у старших детей (то есть, по сравнению с детьми, ВИЧ-инфицированными нозокомиальным путем). Неопределяемый уровень ВН (< 400 коп/мл) через 6 месяцев АРВТ имели только 25 детей (50,0%) этой группы, через 12 месяцев – 40 пациентов (80,0%).

Выводы.

При назначении АРВТ детям раннего возраста следует подходить индивидуально к каждому ребенку, и ориентироваться необходимо не на абсолютные цифры ВН, а на темпы ее снижения в динамике. При удовлетворительном клинико-иммунологическом состоянии АРВТ детям раннего возраста может быть отложена, при условии постоянного клинико-лабораторного мониторинга. Очень важную роль имеет предварительное консультирование и обучение родителей (или ухаживающего за ребенком персонала), степень их готовности к проведению специфической терапии. Своевременное назначение АРВТ по оптимальным схемам с учетом данных резистентности и проведение ее под постоянным клинико-лабораторном мониторингом является необходимым условием ее длительной эффективности. Повторное использование препаратов возможно только под контролем исследования резистентности ВИЧ.

Информированное согласие пациента.
Получено и предоставлено редакции.
Вклад авторов.
В ведении пациентки NN  и подборе схемы АРВТ принимали участие Додонов К.Н., Фомин Ю.А., Улюкин И.М.
В подготовке данной рукописи принимали участие Додонов К.Н., Воронин Е.Е., Фомин Ю.А., Улюкин И.М..
Все авторы читали и одобрили данную рукопись.
Список сокращений.
АРВП – антиретровирусный препарат
АРВТ – антиретровирусная терапия
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия (комбинация из трех и более АРВП)
ВН – вирусная нагрузка (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови пациента)
ИП – ингибитор протеазы ВИЧ
НИОТ – нуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ
ННИОТ - ненуклеозиднвй ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ
ПГЛ – персистирующая генерализованная лимфаденопатия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИБ – Республиканская клиническая инфекционная больница Росздрава
ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция
ЦНС – центральная нервная система

Литература

1. Коровина Г.И., Фомин Ю.А., Додонов К.Н., Улюкин И.М. К вопросу молекулярно-генетического мониторинга антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции // Terra medica nova. Лабораторная диагностика. – 2004. - №3. – С. 10-12
2. Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю., Рахманова А.Г. и др. Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией. Краткое руководство для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом. - М. - 2006. – 108 с.
3. Терентьева Ж.В., Воронин Е.Е., Садовникова В.Н. Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями на территориях Российской Федерации (1996 – 2006 годы). Информационный бюллетень. Выпуск №2. – СПб. – 2007. – 32 с.
4. Alimenti A., Forbes J.C., Oberlander T.F., et al. A Prospective Controlled Study of Neurodevelopment in HIV-Uninfected Children Exposed to Combination Antiretroviral Drugs in Pregnancy // Pediatrics. – 2006. – 118. - P.1139-1145
5. Bartlett J.B., Gallant J.E. Medical management of HIV infection. 2005-2006 Edition. – Baltimore: John Hopkins Medicine Health Publishing Business Group. - 2006. - 482 p.
6. Bekker V., Scherpbier H., Pajkrt D., et al. Antiretroviral Therapy–Treated Children With HIV-1 Infection: Loss of Specific Antibodies Against Attenuated Vaccine Strains and Natural Viral Infection // Pediatrics. – 2006. – 118. – Р.315-322
7. Bhaskaran K., Hamouda O., Sannes M., et al. Changes in the Risk of Death After HIV Seroconversion Compared With Mortality in the General Population // JAMA. – 2008. – 300. – Р.51 – 59
8. Gona P., Van Dyke R.B., Williams P.L., et al. Incidence of Opportunistic and Other Infections in HIV-Infected Children in the HAART Era // JAMA. – 2006. – 296. – P.292-300
9. Kousignian I., Abgrall S., Grabar S., et al. Maintaining Antiretroviral Therapy Reduces the Risk of AIDS-Defining Events in Patients with Uncontrolled Viral Replication and Profound Immunodeficiency // Clinical Infectious Diseases. -  2008. – 46. – Р.296–304
10. Nozyce M.L., Lee S.S., Wiznia A., et al. A Behavioral and Cognitive Profile of Clinically Stable HIV-Infected Children // Pediatrics. – 2006. – 117. – Р.763-770
11. Pacheco S.E., McIntosh K., Lu M., et al. Effect of Perinatal Antiretroviral Drug Exposure on Hematologic Values in HIV-Uninfected Children: An Analysis of the Women and Infants Transmission Study // Journal of Infectious Diseases. – 2006. – 194. – Р.1089–97
12. Saitoh A., Foca M., Viani R.M., et al. Clinical Outcomes After an Unstructured Treatment Interruption in Children and Adolescents With Perinatally Acquired HIV Infection // Pediatrics. -  2008. – 121. - e513-e521

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Лечение ребенка первого года жизни с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Описание клинического случая и обзор литературы.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав