|
Использование ингаляционных анестетиков не снижает повреждение миокарда во время интервенционных кардиологических процедур. |
|
05.11.08
|
У пациентов, которым проводится эндоваскулярная и хирургическая реваскуляризация коронарных сосудов, повышение в крови уровней тропонина миокарда (cTn) после процедуры свидетельствует о развитии нового необратимого повреждении миокарда. Распространенность этого повреждения прямо коррелирует со степенью повышения cTn и является прогностическим маркером для краткосрочных и долговременных исходов стентирования коронарных сосудов. В настоящее время интенсивно изучаются стратегии, с помощью которых можно снизить повреждение миокарда во время реваскуляризации коронарных сосудов, в том числе фармакологические вмешательства. Ранее в экспериментальных исследованиях на изолированном миокарде и на животных было показано, что современные ингаляционные анестетики улучшают восстановление миокарда после ишемии. Использование севофлюрана (sevoflurane) и десфлюрана (desflurane) для поддержания анестезии во время кардиохирургических операций было связано с меньшим повышением cTnI и с меньшей периоперационной частотой развития инфаркта миокарда и меньшим уровнем смертности. В недавно опубликованном рандомизированном контролируемом исследовании, Giovanni Landoni с соавторами изучили, влияют ли субминимальные альвеолярные концентрации севофлюрана во время процедуры стентирования коронарных сосудов на периоперационное повреждение миокарда, которое определялось по степени повышения сывороточных уровней cTnI. Методы и ход исследования. В исследование были включены пациенты старше 18 лет, которым выполнялось стентирование коронарных сосудов. Исключались пациенты, которые имели измеримые концентрации cTnI до операции, если они перенесли инфаркт миокарда в предшествующие 6 недель, имели выраженную застойную сердечную недостаточность, им выполнялись какие-либо хирургические операции в течение текущей госпитализации, имели ранее необычные реакции на анестетики или им назначались какие-либо экспериментальные препараты в течение 28 дней до процедуры. Пациенты в течение процедуры дышали спонтанно через лицевую маску, которую удерживал анестезиолог. В течение операции использовались стандартные методы анестезиологического мониторинга, включая ЭКГ, пульсоксиметрию, капнографию и измерение выдыхаемой концентрации анестетика. Пациенты были рандомизированны в две группы. В основной группе пациентам с помощью наркозного аппарата в контур подавалась смесь кислорода с воздухом (50/50) и севофлюран, титрованный до достижения концентрации 0,5 МАК (1%) в конце выдоха в течение 20 минут. Пациенты в группе плацебо получали только кислородно-воздушную смесь. Авторы выбрали такую концентрацию и продолжительность введения анестетика, поскольку ранее уже сообщалось о кардиопротективных свойствах этого режима. Первичным оцениваемым показателем исхода был уровень cTnI в сыворотке крови непосредственно после процедуры. У каждого пациента также оценивался уровень cTnI до выполнения стентирования. Показания и техника проведения стентирования определялись в соответствии со стандартными рекомендациями. Во время процедуры пациенты получали также стандартный болюс нефракционированного гепарина. На основании ранее опубликованных данных, авторы предполагали частоту повышения уровней cTnI у 60% пациентов и снижение частоты на 50% в группе, получавшей лечение севофлюраном. Качественные переменные между группами сравнивались при помощи теста Фишера с поправкой Йетса, количественные переменные сравнивались с использованием теста Манна-Уитни. Результаты. В исследование были включены 30 пациентов, которые случайным образом были разделены на две группы. Пациенты группы вмешательства получали во время процедуры стентирования севофлюран (16 человек), а пациентов группы контроля - плацебо (14 человек). Пациенты статистически не различались по исходным клиническим и демографическим характеристикам. В группе севофлюрана было незначительно больше пациентов, получавших терапию антитромбоцитарными препаратами и ингибиторы АПФ, а в группе контроля больше пациентов, получавших инсулинотерапию. Количество стентированных сосудов было приблизительно одинаковым в обеих группах (1,5 ± 0,73 против 1,4 ± 0,76, p = 0,9). Систолическое АД исходно не различалось между группами, но к 20 минутам после начала подачи ингаляционного анестетика, в группе севофлюрана систолическое АД было ниже (129 ± 16 против 140 ± 16 мм рт ст, p = 0,06). Ни у одного пациента не было зафиксировано выраженной гипотензии, определяемой как снижение систолического АД более, чем на 30 мм рт ст. Все пациенты в группе севофлюрана спали во время выполнения стентирования, в контрольной группе пациенты бодрствовали. Показатели содержания углекислого газа в конце выдоха у пациентов не отклонялись от нормы. У 16 пациентов имели определимые уровни cTnI после процедуры стентирования: 10 (62%) в группе севофлюрана, против 6 (43%) в группе плацебо, p = 0,3. Медиана количественных значений cTnI в сыворотке крови также не различалась между основной, 0,15 (0 – 4,73) нг/мл и контрольной группами 0,14 (0 – 0,87) нг/мл, p = 0,4. У всех пациентов периоперационный период протекал без особенностей и все были выписаны в течение 48 часов после проведения стентирования. Выводы. Авторы делают вывод о том, что использование низких доз ингаляционных анестетиков во время процедуры стентирования коронарных сосудов не предотвращает повреждение миокарда. Данные этого небольшого исследования не поддерживают рутинное использование ингаляционных анестетиков при проведении этой процедуры в качестве метода профилактики ишемии миокарда. Источник. Landoni G, Zangrillo A, Fochi O, et al: Cardiac Protection With Volatile Anesthetics in Stenting Procedures. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 22:543-547, 2008. Medline абстракт. |
|
|
|
|
|