Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Применение антибиотиков при спонтанном начале преждевременных родов может иметь неблагоприятные отдаленные последствия. Печатать
19.11.08
Дети, родившиеся при преждевременных родах (ПР), впоследствии чаще страдают различными заболеваниями и имеют трудности при обучении. Частота данных последствий ПР находится в обратно пропорциональной зависимости по отношению к гестационному возрасту при рождении: около 25% детей, родившихся при сроке беременности менее 26 недель, имеют серьезные проблемы с состоянием здоровья, и даже при их отсутствии – трудности при обучении и нарушения поведения. Результаты описательных исследований свидетельствуют, что внутриматочное инфицирование или воспаление представляет собой причину спонтанных ПР в 13 – 22% случаев. Кроме того, данные процессы участвуют в развитии у новорожденных заболеваний легких и мозговых нарушений. С другой стороны, не существует объективных доказательств в отношении преимущества применения антибиотиков при спонтанном начале ПР и интактных плодных оболочках. В то же время данное лечение может быть причиной повышенной заболеваемости новорожденных.
В начале текущего десятилетия были опубликованы результаты исследования ORACLE II (Overview of the Role of Antibiotics in Curtailing Labour and Early Delivery – ORACLE), в котором оценивалась эффективность применения антибиотиков при спонтанном начале ПР и интактных плодных оболочках. Пациентки получали терапию – амоксициллин – клавуланат (ко-амоксиклав) по 375 мг 4 раза в сутки и/или эритромицин 250 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней или до момента родов. Эффективность антибиотикотерапии оценивалась в сравнении с плацебо. В результате исследования не обнаружено какого – либо улучшения показателей неонатальной заболеваемости и смертности при использовании любой из схем антибактериальной терапии. Неонатальная заболеваемость у недоношенных характеризуется низкой прогностической ценностью в отношении отдаленных исходов, в связи с чем большой интерес представляла оценка возможных отдаленных последствий применяемой антибактериальной терапии. С этой целью выполнено настоящее исследование по оценке развития и состояния здоровья детей, родившихся от матерей, получавших антибиотики при спонтанном начале ПР и интактных плодных оболочках. Исследование получило название ORACLE Детское Исследование II (ORACLE Children Study II – OCS II).
Методы и ход исследования.
Исследование OCS II началось в 2002 г. и заключалось в сборе и анализе информации о детях, достигших семилетнего возраста, родившихся у 6241 женщины, включенной в исследование ORACLE II. Механизм отслеживания исходов в отношении детей описан в предыдущей публикации – OCS I.
Необходимая информация оценивалась на основании заполненных родителями письменных анкет. Оценивался Индекс Состояния Здоровья (Health Utilities Index – HUI) на основании которого проводилась Многофакторная Оценка Состояния Здоровья (Multi – Attributive Health Status – MAHS), осуществлялось анкетирование с целью оценки функциональных отклонений, и специальное анкетирование на предмет заболеваний легких, показаний для стационарного лечения, наличия судорожного синдрома и других медицинских проблем, а также изучениея демографических данных.
В качестве первичных исходов оценивалось наличие функциональных нарушений любой степени в соответствии с классификационной системой MAHS с учетом индивидуальных функций – зрение, слух, речь, способность к самообслуживанию, мышление, эмоциональное состояние, познавательные способности, реакция на боль. Любой из указанных показателей оценивался по 5 – 6 – ступенчатой шкале с крайними градациями от нормальной функции до выраженного ее нарушения. В дальнейшем установленные отклонения расценивались по каждому признаку как их отсутствие, нарушения легкой, умеренной, либо тяжелой степени. Общий уровень оценивался по наиболее выраженному значению для любой из оцениваемых функций.
Вторичные оцениваемые исходы – комбинация трех или более отклонений в соответствии с критериями MAHS и степень их выраженности по индивидуальному признаку, смертность до достижения возраста 7 лет, нарушения по результатам анкетирования родителей на предмет функциональных отклонений, специфические медицинские состояния: заболевания центральной нервной системы (детский церебральный паралич – ДЦП, обмороки/судороги, гидроцефалия, требующая шунтирования), дыхательные нарушения (респираторные заболевания, лечение по поводу астмы), стационарное лечение (в течение последнего года, в том числе по поводу заболеваний легких), сахарный диабет, заболевания желудочно – кишечного тракта, нарушения психомоторного развития (дефицит внимания и гиперактивность), прочие проблемы.
Выполнялся тест оценки обучаемости детей в возрасте 7 лет (в Великобритании выполняется только на территории Англии). Первая ступень теста предусматривает оценку чтения, письма и математических способностей. Предусмотрено несколько уровней данного теста: уровни 3 и 4 превышают средние популяционные показатели, уровень 2 – соответствует средним популяционным значениям (60 – 70% популяции), и уровень 1 – ниже среднего. К уровню 1 также были отнесены дети, которым по решению преподавателей не предлагалось проведение тестирования.
Результаты.
На момент сбора данных в Великобритании проживало 4473 ребенка, родившихся от пациенток, включенных в исследование ORACLE II. Отдаленные исходы установлены в отношении 3196 (71%) детей, при этом для 3052 (68%) детей родители прислали полностью заполненные анкеты, а в отношении 121 (3%) ребенка сведения были получены путем телефонного опроса либо от семейного врача. Умерло в данный временной период 23 (1%) детей. Матери детей не имели информации о характере проводимого в перинатальном периоде лечения (вид антибиотика, их комбинация, либо плацебо), за исключением трех женщин, запросивших данные сведения при выполнении анкетирования. В 0,6% полученных анкет представленные сведения были расценены как неполные. Результаты первой ступени теста оценки образовательных способностей получены для 3239 (95%) из 3394 детей, проживающих в Англии в 2007 году.
У детей, матери которых получали ранее эритромицин, как изолировано, так и в комбинации с ко-амоксиклавом, несколько чаще регистрировались любые функциональные нарушения в семилетнем возрасте (отношение рисков [ОР] – 1,18; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,02 – 1,37). Распространенность умеренных и тяжелых нарушений, а также отклонений по трем и более оцениваемым признакам статистически не различалась между исследуемыми группами. Однако функциональные нарушения легкой степени также преобладали среди детей, матери которых получали эритромицин изолированно, либо в комбинации с ко-амоксиклавом (ОР – 1,20; 95%ДИ – 1,01 – 1,43). Аналогичная взаимосвязь с использованием эритромицина обнаружена при оценке комбинированных исходов – смертности или наличия любых функциональных нарушений (ОР – 1,16; 95%ДИ – 1,02 – 1,31), и смертности или наличия ДЦП (ОР – 1,40; 95%ДИ – 1,07 – 1,82).
Напротив, при анализе отдаленных исходов в группе детей, матери которых получали ко-амоксиклав, изолированно либо в комбинации с эритромицином, не обнаружено достоверных различий в частоте развития функциональных нарушений, включая степень их выраженности, и комбинированных исходов – сочетания смертности и функциональных нарушений. В качестве группы сравнения в данном случае принимались сведения о детях, матерям которых ко-амоксиклав не назначался.
Применение изолированно либо в комбинации как эритромицина, так и ко-амоксиклава, сочеталось с увеличением впоследствии риска развития ДЦП (соответственно, ОР – 1,93; 95%ДИ – 1,21 – 3,09, и ОР – 1,69; 95%ДИ – 1,07 – 2,67). Наряду с этим, применение эритромицина сочеталось с увеличением в отдаленном периоде риска развития заболеваний  желудочно – кишечного тракта (ОР – 1,66; 95%ДИ – 1,10 – 2,49).
В отношении остальных оцениваемых исходов не обнаружено достоверных различий между исследуемыми группами.
На основании построения логической модели не получено доказательства какого–либо взаимодействия между двумя антибактериальными препаратами.
В результате дальнейшего анализа обнаружено, что развитие ДЦП чаще зарегистрировано среди детей, матери которых получали оба антибиотика (n=35), в сравнении с изолированным применением эритромицина (n=18), ко-амоксиклава (n=15), либо плацебо (n=12). Таким образом, применение комбинации антибактериальных препаратов в сравнении с плацебо сопровождалось существенным увеличением риска развития ДЦП (ОР – 2,91; 95%ДИ – 1,50 – 5,65). Однако, полученные данные не исключают риск развития данного состояния и при изолированном применении препаратов (для эритромицина – ОР – 1,42; 95%ДИ – 0,68 – 2,98; для ко-амоксиклава – ОР – 1,22; 95%ДИ – 0,57 – 2,62). Вероятность неблагоприятного исхода при изолированном или комбинированном применении любого из антибиотиков составила для эритромицина 1 на 64 случая, для ко-амоксиклава – 1 на 79 случаев.
Повышенная частота развития ДЦП при использовании эритромицина не снижалась при оценке комбинированного исхода "смерть или ДЦП". С другой стороны, отсутствуют очевидные доказательства того, что дети с ДЦП, у которых использовалась комбинация антибиотиков, подвергались более выраженному неблагоприятному влиянию в сравнении с детьми, у которых применяли один из препаратов.
Дети с развившимся впоследствии ДЦП чаще рождались при более низком гестационном возрасте. Матери данных детей чаще получали лечение антибиотиками в послеродовом периоде по поводу инфекционных процессов, временной интервал от начала лечения до родов среди данных пациенток чаще был либо < 24 часов либо от 1 до 10 суток. Среди детей преобладали мальчики. После рождения данные новорожденные чаще нуждались в проведении интенсивной терапии в условия специализированного отделения.
Выводы.
Назначение эритромицина при спонтанном начале ПР и интактных плодных оболочках сочетается увеличением частоты функциональных нарушений у детей в отдаленном периоде (по достижению возраста 7 лет).
Применение в данной ситуации как эритромицина, так и ко-амоксиклава, сопровождается в дальнейшем незначительным увеличением риска развития ДЦП.
По мнению авторов, полученные результаты красноречиво свидетельствуют о необходимости оценки отдаленных исходов при проведении любых исследований в перинатологии и неонатологии. Полученные результаты необходимо оценивать с учетом клинической картины ПР при включении пациенток в исследование. Во–первых, как считают авторы, критерии диагноза спонтанных ПР остаются несовершенными – у большинства женщин несмотря на болезненные маточные сокращения беременность не завершается досрочно. Во–вторых, невозможно точно установить количество пациенток с субклиническими формами внутриматочного инфицирования на момент включения в исследование ORACLE II.
Механизмы развития функциональных нарушений и ДЦП у детей вследствие применения антибиотиков при ПР неизвестны. По мнению авторов, причинами развития данных последствий могут быть длительное инфекционное окружение плода при пролонгировании беременности, прямое отрицательное влияние антибиотиков, наконец, прочие патологические состояния, приводящие к ПР.
Антибиотики не должны использоваться при спонтанном начале ПР и отсутствии клинических признаков инфекционного процесса, - считают исследователи.
Источник.
Kenyon S. et al.  Childhood outcomes after prescription of antibiotics to pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet. 2008; 372: 1319 – 1327.
   Medline абстракт.
Главная страница arrow Акушерство и гинекология arrow Применение антибиотиков при спонтанном начале преждевременных родов может иметь неблагоприятные отдаленные последствия.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав