Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Экстракорпоральное кровообращение при шунтировании коронарных сосудов. Систематический обзор. Печатать
26.11.08
Аорто-коронарное шунтирование (АКШ) с использованием экстракорпорального кровообращения (Оn-pump coronary artery bypass; ONCAB) является проверенной временем операцией, с помощью которой достигается стойкий и эффективный результат. Экстракорпоральное кровообращение является золотым стандартом для оптимального технического обеспечения операции, и все другие возможные техники при операции шунтирования должны проверяться в сравнении с ним.
В середине 1980-х, независимо друг от друга, Buffolo с соавторами и Bennett сообщили об успешном выполнении шунтирования коронарных артерий off-pump, т.е. без использования аппарата искусственного кровообращения (Off Pump Coronary Artery Bypass, OPCAB).

 В публикации 1996 года сообщалось о более чем 1000 выполненных операций АКШ без использования аппарата искусственного кровообращения (АИК) с операционной летальностью 2,5%, что свидетельствовало о начале новой эры минимально-инвазивной хирургии коронарных артерий. В последующем появилось значительное число работ, посвященных OPCAB операциям, что бросило вызов традиционной технике с использованием АИК и вызвало оживленные дебаты. Параллельно с этим развивалась технология чрескожной реваскуляризации сосудов, которая представляла еще менее инвазивную методику и показывала еще лучшие результаты, чем традиционное ONCAB шунтирование. Однако, по данным Общества Торакальных Хирургов (STS) и Корпорации Госпиталей Америки, несмотря на то, что использование экстракорпорального кровообращения связано с рядом значительных неблагоприятных физиологических изменений, OPCAB операции в настоящее время выполняются лишь приблизительно в 20% случаев. Это объясняется тем, что использование OPCAB техники связано с рядом технических сложностей. При  выделении коронарных артерий приходится балансировать между гемодинамической нестабильностью, качеством анастомоза и степенью реваскуляризации.
Преимущества OPCAB хирургии все еще подвергаются сомнению. Для того чтобы полно и объективно осветить проблему, доктора Jain Bhaskara Pillai и Rakesh M. Suri выполнили поиск в базе данных MEDLINE и провели систематический обзор литературы, посвященной OPCAB операциям и сравнению их с традиционной техникой.

Необходимо отметить, что существует ряд трудностей для объективного сравнения вышеуказанных техник хирургии коронарных сосудов, связанных с тем, что процесс выбора оперативной тактики и результаты исхода значительно зависят от влияния субъективных факторов. Коронарный ангиографический снимок субъективно оценивает хирург и принимает решение о выборе оперативной тактики. Оценка количества пораженных сосудов, степени поражения, степени кальциноза, локализации и некоторых других важных характеристик также в значительной степени субъективна. По данным многих больших баз данных, OPCAB технику чаще использовали более опытные хирурги.
Необходимо подчеркнуть, что в целом при коронарном шунтировании, прежде всего, важна техническая возможность достижения полной реваскуляризации. Исследование CASS, в котором использовалось только ONCAB шунтирование показало, что полная реваскуляризация сопровождалась значительным улучшением показателей отдаленного исхода у пациентов со стенокардией, особенно при дисфункции левого желудочка. Полная реваскуляризация определялась как установка, по меньшей мере, одного шунта в каждой из трех основных зон кровоснабжения миокарда. Неожиданными и провоцирующими споры стали результаты недавно опубликованного многоцентрового исследования BARI.  Его авторы пришли к выводу, что независимо от состояния дистального русла установка более одного шунта в системы правой и огибающей коронарных артерий и их ветвей не всегда требуется, более того может быть связана с худшим прогнозом по сравнению с теми, кому устанавливались не более одного шунта на каждый из этих сосудов. Напротив, установка более одного шунта в системе левой передней нисходящей артерии при поражении более одной сегментарной ветви существенно не изменяла отдаленный прогноз пациентов. Эти наблюдения показывают, что интерпретация исследований по OPCAB операциям должна проводиться с учетом выбранных в том или ином исследовании критериев оценки результатов и конечных точек.

Техника АКШ без использования АИК (off-pump).

Оптимальное выделение коронарных сосудов и гемодинамическая стабильность остаются залогом успешности OPCAB операции. Первоначально техника включала вывихивание сердца с помощью мокрой губки, расположенной дорсолатерально. Важные технические усовершенствования сделали процедуру OPCAB более безопасной. Исследователи из Университета Амстердама/Утрехта проложили путь от первых стабилизационных устройств до более современных устройств вытяжения верхушки. Ricardo Lima из Бразилии первый описал использование четырех глубоких перикардиальных швов для более лучшего выделения сосудов при OPCAB операциях. Bergsland с соавторами в 1999 г. модифицировали «шов Lima» в технику «одного перикардиального шва», повсеместно использующуюся в настоящее время. Также используются различные типы устройств для стабилизации растяжением или компрессией.
Poirer с соавторами сравнивали техники выполнения OPCAB со стабилизацией поля и без. С помощью количественной ангиографической оценки они показали улучшение результатов при использовании механической стабилизации. Использование такой техники существенно упрощает процесс наложения анастомоза.

В связи с широким распространением и доступностью трансэзофагеальной эхокадиографии, внутриаортальной баллонной контрапульсации, временной электрокардиостимуляци, совершенствование методов коррекции волемического статуса, инотропной и вазопрессорной поддержки, интракоронарного шунтирования, данные из ранних исследований по OPCAB начала 90-х гг. не могут точно соответствовать современным стандартам и достигаемым в настоящее время результатам. В одном большом ретроспективном исследовании, в котором использовалась Национальная Взрослая Кардиохирургическая база данных, сравнивались 106 423 пациента, которым выполнялась ONCAB, и 11 717 пациентов, которым выполнялась OPCAB операции. Когорты не были равнозначными. Среди тех, кому выполнили OPCAB операции, было больше пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких, почечной недостаточностью, требовавшей проведения диализа, и больше женщин. В ONCAB группе было больше больных с поражением трех сосудов или ствола левой коронарной артерии, пациентов, требующих выполнения неотложной операции, а также больных диабетом. Также важно отметить, что при OPCAB операции чаще устанавливались артериальные шунты, среднее количество шунтов при ONCAB операциях было больше. При подборе соответствия по факторам риска, смертность была несколько меньше в группе OPCAB (2,31% OPCAB пациенты против 2,93% у ONCAB пациентов, p < 0,001). Частота послеоперационных цереброваскулярных событий у пациентов с предшествующей цереброваскулярной патологией была значимо выше у пациентов ONCAB (4,6% против 2,5 %, p < 0,001). В группе OPCAB отмечались также более низкая частота продленной ИВЛ у пациентов с ХОБЛ (8,9% против 11,3%, p < 0,001), более низкая частота повторных операций по поводу кровотечений (2,07% против 2,8%, p < 0,001) и длительность пребывания в стационаре после операции (6,14 против 6,97 дней).
В другом исследовании использовалась Нью-Йоркская Государственная База Данных для сравнения 59 044 пациентов после ONCAB операций и 9 135 пациентов после OPCAB операций, выполненных с 1997 по 2000 гг. в 34 госпиталях. Среди пациентов OPCAB группы было больше пожилых пациентов и пациентов с хронической патологией. При подборе больных, соответствующих друг другу по факторам риска, уровень смертности был приблизительно одинаковым в группах (2,02% в группе OPCAB против 2,16% в группе ONCAB), однако в группе OPCAB у пациентов отмечалась существенно более низкая частота развития инсульта (1,6% против 2,0%, p < 0,003),  кровотечений, требующих повторного вмешательства (1,6%  против 2,2%, p < 0,0001), а также меньшая продолжительность пребывания в стационаре (5 суток против 6 суток, p < 0,0001). Через три года более высокая выживаемость отмечалась у пациентов после OPCAB операции (89,5 % против 88,8 %, p < 0,022). Ценность данного исследования ограничивают возможные ошибки на этапе отбора пациентов, худший профиль факторов риска в группе пациентов OPCAB, большое количество пациентов, не дошедших до окончания исследования, а также то, что не указывалась степень поражения коронарных сосудов и количество установленных шунтов.
В другом ретроспективном исследовании сравнивались 10 118 ONCAB пациентов и 7 283 OPCAB пациентов, операции которым выполнялись с 1999 по 2001 годы. Пациенты также были исходно неравнозначными по факторам риска, поэтому авторы отобрали пациентов с помощью специальной шкалы соответствия и получили в результате две приблизительно равные по исходной тяжести состояния группы по 5 774 пациента в каждой. Количество установленных шунтов между группами статистически не различалось. Ранняя летальность была меньше в группе OPCAB (1,9 % против 3,5 %). Использование экстракорпорального кровообращения ассоциировалось с повышенным риском смертности у пациентов в возрасте старше 75 лет, тех, кому операция выполнялась повторно, и у женщин. Также OPCAB операции ассоциировались с меньшей частотой переливания крови (32,6 % против 40,6 %), инсульта (1,4 % против 2,1 %), почечной недостаточности (2,6 % против 5,2 %), легочных осложнений (4,1 % против 3,2 %), фибрилляции предсердий (21,1 % против 24,99 %) и гастроинтестинальных осложнений (3,6 % против 4,8 %) – во всех случаях p < 0,001.
В ретроспективное исследование, которое выполнили Hernandez с соавторами, были включены 1 741 OPCAB пациентов и 6 126 пациентов, которым были выполнены ONCAB операции в четырех медицинских центрах с 1998 по 2000 годы. В группу OPCAB было включено больше женщин, чаще отмечалось поражение периферических артерий, более высокий дооперационный уровень фракции выброса и меньшая частота неотложных операций. В этом исследовании пациентам во время ONCAB операции чаще устанавливались дистальные анастомозы (3,1 против 3,7; p < 0,001). В этом исследовании риски ближайшего неблагоприятного исхода между группами не различались. В группе OPCAB значимо реже использовалась внутриаортальная баллонная контрпульсация, отмечалась меньшая частота фибрилляции предсердий после операции и меньшая продолжительность пребывания в стационаре.
В ретроспективном исследовании с подбором соответствия пациентов по факторам риска в Объединении Клиник Кливленда был включен 481 больной, которым были выполнены OPCAB операции, и 3 231 ONCAB пациента, прооперированных в период с января 1997 по июль 2000 гг. В этом исследовании пациентам во время OPCAB операций устанавливалось в среднем меньшее количество шунтов, по сравнению с ONCAB пациентами. Также в OPCAB группе выше была частота неполной реваскуляризации (31 % портив 18 %, p < 0,001). В исследовании не было получено статистически значимых различий между группами по госпитальной смертности, частоте развития инсульта и инфаркта миокарда. У OPCAB пациентов значительно реже развивалась энцефалопатия (0 % против 1,7 %, p = 0,002), почечная недостаточность, требующая проведения диализа (0 % против 1,5 %, p = 0,03), и реже требовалось переливание крови (42 % против 53 %, p = 0,002). Смертность существенно не различалась между группами через 1, 2 и 4 года.
В другом исследовании сравнивались 5 136 ONCAB и 2 223 OPCAB пациентов из британской базы данных. Группы были уравновешены по факторам риска с помощью специальных систем оценки. В этом исследовании у OPCAB пациентов реже развивались легочные и ренальные осложнения, а также реже использовалась инотропная поддержка. Частота грубого неврологического дефицита между группами не различалась.
В недавнем исследовании из Монреаля сообщается о 1 000 пациентов, которым была выполнена OPCAB операции одним хирургом за 8 лет с 1996 по 2004 годы. Среднее количество установленных шунтов одному пациенту составило 3,2 с общей операционной смертностью 1,6 %. Авторы сообщают об очень высоких показателей эффективности операции. 90% больных не требовалась повторная операция в течение 8 лет. Эти данные выглядят лучше, чем классические 25-летние показатели эффективности ONCAB операций от Fitzgibbon с соавторами.
В исследованиях BHACAS 1 и 2 (Beating Heart against Cardioplegic Arrest Studies) сравнивали пациентов, которым выполняли шунтирование коронарных артерий в Бристольском Институте Сердца (Великобритания). В исследования были включены пациенты с худшим профилем факторов риска, перенесших в течение 1 месяца инфаркт миокарда, с фракцией выброса менее 30% и те, кому требовалась установка дистальных шунтов на огибающую артерию. Пациенты были рандомизированы в две группы: 200 пациентов, которым были выполнены OPCAB операции, и 201 ONCAB пациент. В обоих исследованиях, процент пациентов, которым было установлено более 3 шунтов, был выше в ONCAB группе. Тем не менее, между группами не наблюдалось существенных различий по уровню 30-дневной летальности и частоте развития инсульта. OPCAB пациентам реже требовались переливание крови и инотропная поддержка, а также у них реже развивалась фибрилляция предсердий и отмечалась меньшая продолжительность госпитализации (во всех случаях p < 0,0001).
В период с 1998 по 2000 годы в Нидерландах было выполнено многоцентровое рандомизированное исследование. 265 пациентов были разделены на группы после ангиографической оценки технической осуществимости операций. Пациенты были относительно молодыми, имели низкий уровень риска, исходное поражение 1 или 2 сосудов и нормальную функцию левого желудочка. Поражение трех сосудов имело место только у 20% пациентов OPCAB группы и 27% ONCAB пациентов. Группы не различались по полноте реваскуляризации, смертности, частоте развития инсульта, инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий и повторных вмешательств на коронарных сосудах через один месяц. В OPCAB группе значительно реже использовалось переливание компонентов крови (3% против 13%, p < 0,01), также отмечалась меньшая стоимость лечения и более высокие показатели индекса качества жизни.
200 плановых пациентов, которым были выполнены операции в 2000 и 2001 годах, были включены в другое рандомизированное исследование. Пациенты не исключались на основании тяжести заболеваний артерий и сопутствующих заболеваний. Среднее количество установленных шунтов не различалось между группами. Группы существенно не различались между собой по уровню смерности, частоте развития инфаркта миокарда, инсульта, повторного развития стенокардии, частоте повторных поступлений, связанных с патологией сердца, через 30 дней и через год. В OPCAB группе реже использовалась гемотрансфузия (p = 0,007), реже развивалась коагулопатия (p < 0,001), и стоимость лечения была меньше (p = 0,002).
В рандомизированном исследовании из Канады, в каждую группу были включены по 150 пациентов, которым операции были выполнены в период с 1999 по 2003 гг. В этом исследовании не было выявлено никаких существенных различий по смертности у пациентов OPCAB группы, по сравнению с пациентами ONCAB группы, однако ценность этого исследования ограничивают ряд методологических недостатков.
В рандомизированное исследование PRAGUE-4 (2000–2002 гг.) было включено 184 ONCAB и 204 OPCAB пациентов с острым коронарным синдромом. У большинства пациентов имелось поражение трех сосудов и неизмененная фракция выброса. Предоперационные характеристики были схожими. К 30-му дню после операции не отмечалось различий между группами по уровню смертности, частоте развития инфаркта миокарда, инсульта или острой почечной недостаточности. Однако в OPCAB группе отмечалась меньшая кровопотеря и общая стоимость лечения (в обоих случаях p < 0,001). Время до экстубации  и длительность пребывания в стационаре между группами не различались.

Влияние АИК на основные системы органов
Синдром системного воспаления, связанный с использованием аппарата искусственного кровообращения, может проявляться кровотечением, аритмиями, тромбоэмболией в микрокапилляры, дисфункцией эндотелия и множественной органной дисфункцией. Было показано, что при использовании АИК происходит активация системы комплемента, что связано в основном с взаимодействием между кровью и искусственной поверхностью, преимущественно в области оксигенатора. Начало использования АИК сопровождается быстрым повышением уровней C3a и C5a, а также незначительным снижением уровня лейкоцитов в периферической крови, связанным с секвестрацией их в легкие. Одновременно отмечается повышение уровней протеинов активации клеток эндотелия, адгезия нейтрофилов, высвобождение из последних протеаз, разрушающих эластин, коллаген и фибронектин, что нарушает межклеточную структуру, способствует развитию капиллярной утечки с выходом жидкости во внеклеточное пространство и электролитным нарушениям в послеоперационном периоде.
В связи с обратимостью этих процессов, клетки эндотелия теряют свои адгезивные свойства вскоре после того, как уровни цитокинов и C5a возвращаются к исходному уровню. Степень цитокинового ответа, по всей видимости, коррелирует с продолжительностью использования АИК и длительностью пережатия аорты. В исследованиях у пациентов во время OPCAB операций отмечались значимо более низкие уровни маркеров системного воспаления, таких как фактор некроза опухоли альфа, ИЛ-8, C3a и эластазы. До сих пор остается окончательно не выясненным происхождение этих цитокинов и кажутся малопредсказуемыми возможные клинические проявления синдрома системного воспаления, связанного с использованием АИК. Операции часто выполняются пациентам с исходными нарушениями физиологического статуса, что имеет большое значение для развития органных нарушений. Кардиогенный шок может также вносить вклад в развитие синдрома системного воспаления после операции.
Обязательным этапом в процессе ONCAB операции является индуцированная остановка сердца и связанный с этим период общей ишемии, в то время как OPCAB техника предполагает лишь непродолжительные периоды региональной ишемии. Хотя в настоящее время изучение методов защиты миокарда привело к разработке достаточно высоких стандартов безопасности, процедура по-прежнему связана с определенным потенциальным риском. При начале процедуры искусственного кровообращения и пережатия аорты миокард подвергается временной ишемии, что приводит к прямому гипоксическому клеточному повреждению. После периода ишемии происходит реперфузия, что приводит к оксидативному стрессу и индуцирует несколько воспалительных механизмов.  Это приводит к активации и миграции нейтрофилов к тканям, перенесшим ишемию, и выбросу ими провоспалителных цитокинов. Было также продемонстрировано, что продолжительность времени пережатия аорты является независимым предиктором повышенного уровня цитокинов в послеоперационном периоде.
Pentilla с соавторами показали, что хотя период ишемии при формировании дистальных анастомозов в ONCAB группе был меньшим, лучший энергетический статус миокарда достигался при OPCAB операциях. Метаболизм миокарда авторы оценивали по уровням выработки лактата, продуктов распада АТФ и кислотно-щелочного состояния непосредственно после операции. Степень тканевого повреждения оценивалась по уровням CK-MB и тропонина I (TnI).
Влияние искусственного кровообращения на неврологическую функцию изучалось в Многоцентровом Исследовании по Периоперационной Ишемии (McSPI), в которое проспективно было включено 2417 пациентов, которым выполнялись плановые ONCAB операции в период с 1991 по 1993 годы. Неврологические исходы принципиально разделялись на две категории: I тип – очаговые неврологические симптомы, сопор или кома и II тип – снижение интеллекта, нарушение памяти или судороги. Неврологические нарушения первого типа отмечались в 3% случаев, и также в 3% случаев отмечались неврологические нарушения второго типа. Специфическими факторами риска для развития первого типа осложнений были атеросклероз проксимальных отделов аорты, неврологические заболевания в анамнезе и сахарный диабет. Факторами риска для развития второго типа осложнений были продолжительное злоупотребление алкоголем в анамнезе и предсердные аритмии. Общими предикторами для развития обоих типов неврологических нарушений были возраст старше 70 лет, наличие ХОБЛ и гипертонической болезни.
Неврологические осложнения первого типа могут быть связаны с макроэмболией в церебральные сосуды, в то время как микроэмболия может теоретически привести к формированию нейрокогнитивного дефицита. Общими механизмами для обоих типов неврологических нарушений могут быть изменение реактивности и нарушение ауторегуляции церебральных сосудов у пожилых пациентов, накопление углекислоты при заболеваниях легких, артериальная гипертензия. В рандомизированном исследовании на 108 пациентах было отмечено, что у OPCAB пациентов в крови отмечаются более высокие уровни маркеров церебрального повреждения. В другом рандомизированном исследовании 60 пациентов обследовались с помощью транскраниальной допплерографии. Микроэмболы регистрировались с двух сторон, и в большинстве случаев это было связано непосредственно с процессом проведения искусственного кровообращения. В качестве этих микроэмболов могут выступать пузырьки воздуха, соли кальция, фрагменты тканей, фибрин, частички жировой ткани и другие частицы. Другими событиями во время операции, которые сопровождались регистрацией волн микроэмболов, были частичное пережатие аорты, удаление зажимов с аорты, прекращение и начало искусственного кровообращения, канюлирование и деканюлирование аорты. Клиническое значение этого факта остается неясным, так как количество регистрируемых микроэмболов не всегда является значимым детерминантом неврологического исхода. Нейрокогнитивный дефицит после операции может быть обратим. Так, в упоминавшемся ранее, исследовании Octoplus, у пациентов спустя 3 месяца после OPCAB операции неврологический дефицит встречался реже, чем у ONCAB пациентов, однако через год разница уже не была статистически значимой.  Отдаленные эффекты искусственного кровообращения на неврологический исход все еще являются предметом дебатов.
Легкие также вовлекаются в процесс системного воспаления при использовании АИК, несмотря на то, что они выключаются из кровообращения во время проведения аппаратного кровообращения. Было показано, что большое значение имеет активация нейтрофилов, связанная с реперфузионным поражением. Секвестрация лейкоцитов зависит от продолжительности пережатия аорты и является основным фактором, обуславливающим развитие легочного повреждения после ONCAB операций. Тем не менее, некоторые авторы не обнаруживали значимых различий функции легких после различных типов АКШ.  Это может быть связано с тем, что манипуляции на сердце в процессе OPCAB операций и связанные с этим гемодинамические нарушения также могут оказывать неблагоприятное влияние на функцию легких в процессе операции. Восстановление дыхания после различных типов шунтирования зачастую также не различается. Таким образом, авторы полагают, что использование аппаратного кровообращения не связано со значимым ухудшением функции легких во время АКШ.
Не подвергается сомнению, что при OPCAB операции переливается существенно меньше продуктов крови. Ascione с соавторами показали, что во время ONCAB операций, кровопотеря в среднем в 1,6 раз выше, чем во время OPCAB операций. Также было установлено, что у ONCAB пациентов наблюдается значительное повышение активности тромбина в раннем послеоперационном периоде и вторичное повышение уровней d-димеров, что свидетельствует об активации фибринолиза. Это может иметь значение для развития послеоперационных кровотечений. Напротив, у OPCAB пациентов чаще отмечается состояние гиперкоагуляции, что связано с повышенным риском тромбоза шунтов.
При работе с АИК достигается эффект гемодилюционной анемии, что позволяет снизить вязкость крови и достичь приемлемой перфузии в условиях гипотермии. Благодаря интенсивному возмещению кристаллоидами, потребность в трансфузии снижается. Однако значительная гемодилюция также может быть опасной. DeFoe с соавторами изучали взаимосвязь между наиболее низким значением гематокрита во время проведения искусственного кровообращения и исходом и показали, что пациенты у которых гематокрит снижался ниже 19%  имели более высокий уровень госпитальной смертности, большую потребность в интраоперационной контрапульсации и более частую необходимость возобновления использования АИК после начального отсоединения. Уровень смертности у пациентов с минимальным уровнем гематокрита 19% и ниже был примерно в два раза выше, чем у тех, кому он поддерживался на уровне 25% и выше.
Развитие почечной недостаточности после кардиохирургических операций зависит от многих факторов, связанных с состоянием пациента и хирургических процедур. Острая почечная недостаточность, требующая проведения диализа, является независимым предиктором смертности от всех причин у пациентов после кардиохирургических операций. В настоящее время все больше пациентам с хронической почечной недостаточностью, требующей проведения гемодиализа, выполняются кардиохирургические операции. Приблизительно у двух третей пациентов хроническая почечная недостаточность связана с сахарным диабетом или длительной артериальной гипертензией. У таких пациентов часто отмечается выраженное атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. Заболевания сердца остаются одной из наиболее частых причин смерти пациентов с ХПН, требующей проведения гемодиализа. В работе Исследовательской Группы Северной Новой Англии по Сердечно-Сосудистым Заболеваниям больные с исходной хронической почечной недостаточностью имели статистически значимо более высокую летальность после ONCAB пациентов, чем пациенты, не требующие проведения гемодиализа. Однако при подборе соответствия групп по прочим факторам риска разница была не существенной, однако сохранялась для пациентов с хронической почечной недостаточностью и сахарным диабетом. Оптимальный метод реваскуляризации коронарных сосудов у пациентов, находящихся на хроническом диализе, остается не выясненным. Потенциальные сложности, которые возникают при выполнении шунтирования коронарных сосудов у этой категории пациентов – это поддержание адекватного водного и электролитного баланса во время использования АИК, восстановление гемостаза после операции, необходимость использования продуктов крови, риск избыточной волемической нагрузки в малом круге кровообращения и, зачастую, более продолжительная респираторная поддержка после операции.

Методы для снижения побочных реакций, связанных с использованием искусственного кровообращения.
Снижение системного воспалительного ответа потенциально может привести к улучшению клинического исхода. Существует множество методов для снижения побочных реакций экстракорпоральной циркуляции. Для уменьшения реакций взаимодействия между кровью и искусственной поверхностью система искусственного кровообращения должна более точно имитировать физиологические условия in vivo. С этой целью используются различные поверхностные агенты. Например, был разработан контур покрытый гепарином для меньшей активации нейтрофилов и системы комплемента, снижения уровня в плазме провоспалительных цитокинов, таких как IL-6 и IL-8. Недавно разработанное покрытие поли-2-метоксиэтилакрилатом (PMEA), коммерческое название “X-Покрытие” (“X-Coating”), обеспечивает лучшую биосовместимость и может подавлять адгезию/агрегацию тромбоцитов благодаря ингибированию адсорбции и денатурации белка. В исследованиях было показано, что при использовании X-покрытия у пациентов может меньше снижаться уровень тромбоцитов во время операции и может отмечаться меньший уровень послеоперационных кровотечений с меньшей потребностью в периоперационной гемотрансфузии.
С целью снижения системного воспалительного ответа была разработана и апробирована система с минимальной экстракорпоральной циркуляцией (MECC System). Суть изменений заключалась в уменьшении протяженности контура и улучшении его биосовместимости. Однако отсутствие венозного резервуара представляет потенциальный риск для насыщения крови пузырьками воздуха и возможной эмболии, что существенно ограничивает широкое распространение этой технологии. Тем не менее, в ряде клинических исследований было продемонстрировано улучшение некоторых клинических показателей у пациентов, которым применяли MECC систему во время проведения искусственного кровообращения по сравнению со стандартной технологией.
Особенностью MECC технологии также является то, что в мембранном оксигенаторе используется новая поли(4-метил-1пентеновая) мембрана, которая обеспечивает лучшую биосовместимость. Однако опубликованы сообщения о том, что через эту мембрану хуже происходит насыщение крови изофлюраном. Для поддержания анестезии у пациентов, которым применяется MECC технология, предпочтителен пропофол. Таким образом, невозможность использовать ингаляционные анестетики с их лучшим протективным влиянием на миокард, является еще одним потенциальным недостатком метода.
Недавно исследователями из Амстердама опубликовано сообщение о новой технологии, сочетающей систему минимальной экстракорпоральной циркуляции и систему очистки от пузырьков воздуха.
Перикардиальная кровь возвращается в кардиотомический резервуар стандартной системы искусственного кровообращения. Такое взаимодействие воздуха с кровью – мощный стимул, который может вызывать активацию коагуляции и воспалительного ответа. Отмывка собранной крови с помощью селл-сейвера может снизить эти реакции. Рутинное использование селл-сейвера снижает потребность в гемотрансфузии и воспалительный ответ. Однако расширенное использование селл-сейвера может привести к удалению из крови важных факторов коагуляции и способствовать формированию послеоперационной коагулопатии.
Была апробирована система удаления из крови активированных лейкоцитов с помощью специального лейкофильтра (Pall Leukogard-6 или LG-6 фильтр). Ряд исследователей показали улучшение некоторых клинических показателей при использовании этой системы.
Устройство Эмбол-X (Embol-X device, Edwards Lifesciences LLC, Mountain View, CA) – это 120-миллиметровый внутриаортальный фильтр, соединяемый с возвратной канюлей, который предназначен для задерживания различных частиц из восходящей аорты. В 2002 году Wimmer-Greinecker с соавторами сравнили пациентов, которым использовался и не использовался данный фильтр. Пациенты были уравнены по ряду факторов риска. Несмотря на то, что у пациентов, которым применялся фильтр, значимо чаще исходно отмечался восходящий атеросклероз аорты, в послеоперационном периоде неврологические осложнения у них развивались на 74% реже.
Принцип метода ультрафильтрации заключается в удалении из плазмы через мелкопористую мембрану молекул, размер которых не превышает размер пор, по трансмембранному градиенту давления. Благодаря модификации метода, его можно проводить непосредственно после окончания искусственного кровообращения. Кроме снижения уровня внеклеточной жидкости и повышения гематокрита, при использовании метода в педиатрической популяции могут снижаться уровни продуктов активации комплемента и циркулирующих цитокинов. У взрослых пациентов данные по влиянию метода на системное воспаление ограничены, однако отмечалось, что его использование может быть связано со значимо меньшей частотой легочных, неврологических и желудочно-кишечных осложнений.
Концепция Drew Anderson заключается в использовании бивентрикулярного раздельного шунтирования правого и левого отделов сердца и оксигенации крови в собственных легких больного. Хотя технология не получила широкого распространения, она хорошо продемонстрировала потенциальные неблагоприятные эффекты АИК на функцию легких. По определению, легкие выключаются из кровообращения при использовании АИК. После восстановления естественного кровообращения легкие получают избыточный болюс провоспалительных цитокинов, что приводит к секвестрации нейтрофилов, отеку эндотелия, экстравазации жидкости и плазменных белков, выделению протеолитических ферментов альвеолярными пневмоцитами и тяжелой респираторной дисфункции. Небольшое проспективное рандомизированное контролируемое исследование показало, что при использовании техники Drew Anderson без экстракорпорального мембранного оксигенатора отмечается значительно меньшая выраженность провоспалительного ответа с тенденцией к более низким значениям циркулирующих IL-8 и IL-6 и меньшему альвеолярно-артериальному градиенту по кислороду.

Данные мета-анализов
Первые два мета-анализа, которые рассматриваются авторами обзора, посвящены преимущественно пациентам низкого и среднего операционного риска. В мета-анализ, выполненный авторами из Торонто, было включено 37 рандомизированных контролируемых  исследований (n = 3449) и 22 обсервационных исследования с подбором соответствия групп пациентов по факторам риска (n = 293 617). По результатам этого мета-анализа можно судить о том, что краткосрочные исходы, такие как смертность, частота инсультов, инфаркта миокарда, фибрилляции предсердий, почечной недостаточности, были ниже при использовании OPCAB техники по сравнению с традиционной скорее в обсервационных, чем в рандомизированных исследованиях. В рандомизированных же исследованиях определялось статистически значимое снижение частоты фибрилляции предсердий, переливания эритроцитов, длительности госпитализации и стоимости лечения у OPCAB пациентов. Однако смертность, частота инсульта, почечной недостаточности между группами значимо не различались.
Второй мета-анализ, включивший в себя 37 рандомизированных контролируемых исследований был выполнен Cheng с соавторами. Общее количество пациентов в исследованиях составило 3369 человек, и это также преимущественно были пациенты низкого и среднего операционного риска. В этом мета-анализе были получены схожие результаты. Не было выявлено статистически значимых различий по смертности, частоте развития инсульта, инфаркта миокарда и почечной недостаточности между группами. Однако при использовании OPCAB техники отмечалось улучшение ряда клинических 30-дневных показателей по сравнению с традиционной техникой, таких как частота фибрилляции предсердий, инотропной поддержки, респираторных инфекций, переливания крови, а также снижение средней продолжительности госпитализации и общей стоимости лечения.
К настоящему времени не опубликовано проспективных рандомизированных исследований хорошего дизайна, сравнивающих OPCAB и ONCAB техники у пациентов с высоким операционным риском. Доступные данные получены преимущественно в нерандомизированных и ретроспективных исследованиях.
В мета-анализе ISMICS, выполненном на основе 3 рандомизированных и 42 нерандомизированных исследований (n = 26 349), изучались пациенты высокого риска. Смертность при использовании OPCAB техники была значимо ниже у пациентов высокого риска с оценкой по шкале EuroScore  > 5 (
http://www.euroscore.org), левожелудочковой недостаточностью и атероматозным поражением аорты. Однако не было получено существенных различий по уровню смертности между группами в субпопуляциях пациентов старше 75 лет, пациентов с сахарным диабетом, исходной почечной недостаточностью и ХОБЛ. Частота гемотрансфузий была ниже у OPCAB пациентов во всех подгруппах. Частота развития инсульта была ниже в подгруппах OPCAB пациентов старше 75 лет, пациентов с сахарным диабетом и почечной недостаточностью. У пациентов с исходной почечной недостаточностью использование OPCAB техники имело значимый ренопротективный эффект по сравнению с традиционной.
Авторы обзора приводят также несколько нерандомизированных исследований, изучавших обе методики выполнения коронарного шунтирования у пациентов высокого риска. Так в ретроспективном исследовании Beauford с соавторами сравнивались уравновешенные по факторам риска группы больных с креатинином выше 1,5 мг/дл, не требующие проведения гемодиализа, которым выполнялись OPCAB и ONCAB вмешательства. Уровень смертности, почечной недостаточности и потребность в гемодиализе после операции были значимо ниже в OPCAB группе.
Dewery с соавторами изучали пациентов с ХПН, требующей проведения гемодиализа, из Ренальной Базы Данных Соединенных Штатов, которым проводились операции по шунтированию коронарных артерии с 1995 по 2003 годы. Пациенты не различались по прогнозируемому хирургическому риску до операции, однако после операции у OPCAB пациентов наблюдалась значимо меньшая летальность по сравнению с пациентами, которым применялась традиционная хирургическая техника. Логистическая регрессия определила факт использования АИК как независимого предиктора повышения летальности у этих пациентов.
В нескольких обсервационных исследованиях было показано улучшение клинических исходов у пациентов старше 75 лет, которым проводились OPCAB вмешательства по сравнению с традиционной техникой.
Атероматозное поражение аорты – важное сопутствующее состояние у пациентов, которым проводятся кариохирургические вмешательства. В исследовании Sharony с соавторами, использование АИК было независимым предиктором повышенной частоты развития инсульта в послеоперационном периоде у этой категории пациентов.
При ONCAB операциях избежать манипуляций на восходящей аорте возможно с помощью ONCAB-VF техники, включающей канюлирование подмышечной артерии, гипотермическую фибрилляцию и интрааортальную фильтрацию. По данным Gaudino с соавторами, у 4,3% пациентов невозможно было безопасно пережать восходящую аорту, что требовало перехода на OPCAB или ONCAB-VF технику.
В ретроспективном исследовании пациенты с фракцией выброса менее 30%, которым были выполнены OPCAB операции, при подборе соответствия по факторам риска имели значимо меньший риск смертности, продолжительность ИВЛ после операции и длительность пребывания в ОРИТ.
Важно отметить, OPCAB техника может плохо переноситься пациентами с дилатацией сердца, что может ограничить возможное количество установленных шунтов и в ряде случаев требует перехода на другой метод шунтирования.
Хирурги, работающие с OPCAB техникой, должны действовать в определенной, хорошо продуманной последовательности, с учетом внимательного изучения ангиограмм, для того, чтобы обеспечить гемодинамическую стабильность. В исследованиях сообщалось о различной частоте необходимости перехода с OPCAB на ONCAB технику. В исследовании PRAGUE-4 частота перехода составила 9,8 %, в исследовании Octoplus – 7,7 %, в то время как в исследовании SMART частота составила 2%, а в исследовании El-Hamsay с соавторами – 0,4 %.
В большинстве случаев (70% по данным исследования PRAGUE-4) необходимость перехода была связана с выраженным поражением коронарных сосудов. Реже причиной смены хирургической техники была гемодинамическая нестабильность. Авторы исследования PRAGUE-4 считают, что невозможность до начала операции исключить пациентов с анатомией, не подходящей для OPCAB-операций, представляет определенную проблему.

В заключении авторы указывают, что ONCAB-операции все еще остаются золотым проверенным стандартом для коронарного шунтирования. К настоящему времени не получено достаточного количества доказательств для повсеместного перехода на OPCAB технику. По возможности, избегать использования АИК следует в ряде специфических ситуаций, например, у пациентов с поражением почек или тяжелым восходящим атеросклерозом аорты. Однако метод OPCAB не является панацеей, как это представлялось ранее. Оптимальный метод вмешательства предлагается определять оперирующему хирургу индивидуально для каждого пациента. До получения новых убедительных доказательств о преимуществах одного метода над другим в исследованиях хорошего качества, определять новые стандарты для реваскуляризации коронарных сосудов, по мнению авторов обзора, еще рано.

Источник.
Pillai J.B., Suri R.M. Coronary Artery Surgery and Extracorporeal Circulation: The Search for a New Standard. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 22 (4): 594-610, 2008. Medline абстракт.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Экстракорпоральное кровообращение при шунтировании коронарных сосудов. Систематический обзор.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав