|
|
|
|
Агрессивная фототерапия у глубоко недоношенных новорождённых не имеет существенных преимуществ перед консервативной фототерапией. |
|
|
26.11.08
|
В настоящее время среди неонатологов нет единого мнения о том, способна ли агрессивная фототерапия (АФТ) предотвратить нейротоксические эффекты билирубина, и имеет ли она преимущества перед консервативной фототерапией (КФТ) у новорождённых с экстремально низкой (≤ 1000 г) массой тела (ЭНМТ). Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы сравнить эффект от АФТ и КФТ на частоту летальных исходов или нарушений психомоторного развития (ПМР) у младенцев с ЭНМТ в 18 - 22 месяца скорректированного возраста (СВ).
Методы и ход исследования.
С сентября 2002 г. по апрель 2005 г. в 16 медицинских центрах США было проведено рандомизированное исследование 1 974 младенцев с ЭНМТ в 12 - 36 часов жизни, которые подверглись либо АФТ (группа АФТ; n = 990), либо КФТ (группа КФТ; n = 984).
Младенцы были стратифицированы по весу при рождении (ВР): 501 - 750 г или 751 - 1000 г. Для новорождённых с ВР 501 - 750 г АФТ назначалась, когда уровень билирубина был ≥ 5 мг/dL. Для детей с ВР 751 - 1000 г АФТ назначалась, когда уровень билирубина был ≥ 5 мг/dL в течение первых 7 дней после рождения и ≥ 7 мг/dL (120 μmol/L) в течение следующих 7 дней. КФТ назначалась, когда уровень билирубина был ≥ 8 мг/dL (137 μmol/L) для пациентов с ВР 501 - 750 г и ≥ 10 мг/dL (171 μmol/L) - 751 - 1000 г. Средние уровни излучения при фототерапии были 22 - 23 μW на квадратный сантиметр.
Первичным результатом считался летальный исход или нарушение ПМР в 18 – 22 месяца СВ. Вторичные результаты включали клинические диагнозы и потенциально неблагоприятные события для каждого пациента.
Результаты.
Группы АФТ и КФТ значительно отличались по средним уровням билирубина (4,7±1,1 и 6,2±1,5 мг/dL; P < 0,001), пиковым уровням билирубина (7,0±1,8 и 9,8±2,1 мг/dL; P< 0,001), уровням свободного билирубина на 5-й день (0,33 ± 0,25 и 0,48 ± 0,33; P < 0,001) и продолжительности фототерапии (99 ± 48 и 35 ± 31 часов; P < 0,001).
Фототерапия не была назначена 1 (< 1%) пациенту в группе АФТ и 215 (22%) - в группе КФТ. У 3 детей в группе АФТ и 13 - в группе КФТ уровень билирубина превысил пороговое значение, и имелись показания для заменного переливания крови (ЗПК). ЗПК проведено 2 младенцам, получившим АФТ, и 3 - КФТ.
Относительный риск (ОР) для бронхолёгочной дисплазии (БЛД) и объединённого результата БЛД или смерть был значительно меньше в группе АФТ по сравнению с группой КФТ. Другие результаты до выписки из больницы не были различны между группами.
Первичный результат (смерть или нарушение ПМР) был определён у 1 804 (91%) младенцев. Пропорция младенцев с первичным результатом была 52% в группе АФТ и 55% в группе КФТ (ОР: 0,94; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,87 к 1,02; P = 0,15). ОР с учётом расы или этнической группы, пола и места рождения составил 0,96 (95% ДИ: 0,89 к 1.04, P = 0,33). Летальный исход был у 24% младенцев в группе АФТ и 23% - в группе КФТ (ОР: 1,05; 95% ДИ: 0,90 к 1,22). Частота нарушений ПМР была ниже в группе АФТ, чем в группе КФТ (26% против 30%; ОР: 0,86; 95% ДИ: 0,74 к 0,99; статистический анализ показал, что 25 пациентов, должны были быть пролечены АФТ, чтобы предотвратить 1 случай нарушения ПМР). Это различие почти полностью было связано со снижением тяжёлых нарушений ПМР в группе АФТ (9%, против 13% в группе КФТ; ОР: 0,68; 95% ДИ: 0,52 к 0,89). По сравнению с группой КФТ в группе АФТ имело место существенное снижение частоты серьёзной потери слуха и индекса умственного развития (ИУР) < 70 и < 85. Однако АФТ не была связана со значительным снижением частоты смерти или объединённого результата, включая смерть или серьёзную потерю слуха, смерть или атетоз, смерть или ИУР < 70. Учёт наличия или отсутствия БЛД не влиял на ОР для первичных или вторичных результатов в 18 - 22 месяца СВ. Частота смерти при АФТ и КФТ была 13% и 14% для младенцев с ВР 751 - 1000 г и 39% и 34% - для младенцев с ВР 501 - 750 г (ОР: 1,13; 95% ДИ: 0,96 к 1.34).
Среди 1 114 младенцев с ВР 751 - 1000 г АФТ по сравнению с КФТ была связана с незначительным снижением частоты первичного результата (ОР: 0,87; 95% ДИ: 0,75 к 1,01) и существенным уменьшением серьёзной потери слуха и тяжёлых нарушений ПМР и объединённого результата (смерть или тяжёлое нарушение ПМР) в 18 – 22 месяцев СВ. Вторичные результаты в группе АФТ не были значительно ниже, чем в группе КФТ.
Среди 860 младенцев с ВР 501 - 750 г ОР для смерти или нарушений ПМР при АФТ по сравнению с КФТ был 1,00 (95% ДИ: 0,91 к 1,10). В этой подгруппе было 5% увеличение частоты смерти и 5% уменьшение частоты нарушений ПМР для АФТ по сравнению с КФТ; при дальнейшем анализе было выявлено 4% снижение частоты тяжёлых нарушений ПМР (ОР: 0,67; 95% ДИ: 0,46 к 0,98).
АФТ по сравнению с КФТ значительно уменьшила средний пиковый уровень сывороточного билирубина (7,0 против 9,8 мг/dL [120 против. 168 μmol/L], P < 0,001). Средний (± SD) уровень билирубина в течение первых 14 дней среди оставшихся в живых в тяжёлом состоянии и стабильных оставшихся в живых пациентов был 5,4 ± 1,6 и 5,4 ± 1.5 мг/dL (92 ± 27 и 92 ± 26 μmol/L) соответственно (P = 0,45). Хотя средний уровень пикового билирубина отличался значительно между тяжёлыми оставшимися в живых детьми и стабильными оставшимися в живых (8,6 ± 2,3 против 8,3 ± 2,3 мг/dL [147 ± 39 против 142 ± 39 μmol/L], P = 0,02), было значительное наложение между этими 2 контингентами в пиковых значениях. Средний уровень билирубина среди оставшихся в живых с потерей слуха по сравнению с теми, кто не имел потери слуха, был 6,5 ± 1,7 против 5,4 ± 1,5 мг/dL (111 ± 29 против 92 ± 26 μmol/L) (диапазон: 2,7 к 11,9 против. 0,6 к 10,1 [46 - 203 против 10 к 173] соответственно; P < 0,001). Средний пиковый уровень билирубина среди оставшихся в живых с потерей слуха по сравнению с теми, у кого не было потери слуха, составил 10,5 ± 2,3 против. 8,4 ± 2,3 мг/dL (180 ± 39 против 144 ± 39 μmol/L) (диапазон: 5,8 к 17,8 против 1,3 к 17,7 [99 к 304 против 22 - 303] соответственно; P < 0,001).
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что АФТ по сравнению с КФТ незначительно снижает частоту летальных исходов и нарушений ПМР 18 – 22 месяца СВ.
По мнению авторов, АФТ предпочтительнее для младенцев с ВР 751 - 1000 г, так как у данного контингента имеет место существенное снижение частоты нарушений ПМР без увеличения смертности или других неблагоприятных результатов в 18 – 22 месяца СВ.
Авторы считают, что для младенцев с ВР 501 - 750 г увеличение частоты летальных исходов на фоне АФТ перекрывает любые потенциальные выгоды от данного вида лечения.
Источник.
Brenda H. Morris et al. Aggressive vs. conservative phototherapy for infants with extremely low birth weight. N Engl J Med. October 2008; 359(18):1885-1896. Статья источник. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
