|
|
|
|
Ведение новорождённых с пневмотораксом: возможны ли варианты? |
|
|
10.12.08
|
Пневмоторакс (ПТ) – это опасное для жизни состояние с высокой летальностью, которое развивается в неонатальном периоде чаще, чем в любом другом периоде жизни. Текущая практика лечения младенцев с ПТ, нуждающихся в искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), основывается на введении дренажной трубки в плевральную полость (ДТПП).
Целью настоящего исследования была оценка частоты и результатов лечения новорождённых с потребностью в ИВЛ и ПТ без ДТПП, а также определение клинических и лабораторных особенностей таких пациентов.
Методы и ход исследования.
С января 1992 г. по декабрь 2005 г. в университетском центре 3 уровня г. Бирмингема (США; штат Алабама) было проведено ретроспективное исследование всех младенцев с ПТ, которые поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых (NICU) и нуждались в ИВЛ.
Характеристики новорождённых, респираторные и рентгенологические диагнозы, а также данные о респираторной поддержке (назначения метода ИВЛ и газы крови) были сравнены между пациентами, которые первоначально лечились с ДТПП (группа ДТПП) и теми, кто первоначально лечился без ДТПП (группа контроля). Группа контроля, в свою очередь, подразделялась на младенцев, у которых первоначально применялись аспирационные иглы (АИ; подгруппа АИ) или выжидающее лечение (ВЛ; подгруппа ВЛ). Дети из подгруппы АИ, получившие впоследствии (< 2 часов) ДТПП, были включены в группу ДТПП.
Результаты.
Из 14 614 младенцев, поступивших в NICU в течение периода изучения, у 307 (185 недоношенных и 119 доношенных) или 2,1% (1,9% недоношенных и 2,6% доношенных) детей был диагностирован ПТ.
14 пациентов не прошли полного обследования. 37 детей имели ДТПП в течение реанимации, 25 младенцев - до поступления в NICU (в больнице обращения), 93 младенца не были на ИВЛ, и у 2 детей были множественные врождённые аномалии. Оставшиеся 136 младенцев на ИВЛ, включённые в исследование, были разделены на 2 группы: ДТПП (n = 101 [74%]) и контроля (n = 35 [26%]). Подгруппы АИ и ВЛ составили 14 и 21 пациент соответственно.
Доношенные новорождённые из обеих групп изучения имели сопоставимые гестационный возраст (ГВ) и вес при рождении (ВР). Недоношенные младенцы из группы контроля были более зрелыми (30 ± 4 против 27 + 4 недели ГВ; P < 0,001) и имели более высокий ВР (1653 ± 718 против 1109 ± 654 г; P < 0,001), чем дети из группы ДТПП. В целом, распределение респираторных диагнозов в этих 2 группах и подгруппах было сопоставимо (P = 0,46). 76% пациентов контроля (86% в подгруппе АИ и 66% в подгруппе ВЛ) и 74% - с ДТПП имели респираторный дистресс-синдром; все дети (8 пациентов) с легочной гипоплазией лечились с помощью ДТПП. Транзиторное тахипноэ отмечалось у 4 (4%) новорождённых в группе ДТПП, у 0 (0%) - в подгруппе АИ и 1 (5%) пациента в подгруппе ВЛ; персистирующая легочная гипертензия - у 4 (4%), 1 (7%) и 2 (10%); синдром аспирации мекония - у 3 (3%), 0 (0%) и 2 (10%); пневмония у 1 (1%), 0 (0%) и 0 (0%) соответственно. Сурфактант был использован у 70 (69%) детей в группе ДТПП, у 10 (77%) - в подгруппе АИ и у 10 (48%) - в подгруппе ВЛ.
Не было никаких различий между группами в типе дыхательной поддержки (P = 0,25). Частота применения различных стратегий ИВЛ была следующей: CMV – 70% в группе ДТПП, 85% в подгруппе АИ и 80% в подгруппе ВЛ; HFV – 24%, 8% и 10%; CPAP – 6%, 8% и 10% соответственно.
ПТ произошел раньше у младенцев из группы контроля (2 + 1 и 2 + 3 дня в подгруппах АИ и ВЛ соответственно против 5 ± 6 дней в группе ДТПП; P < 0,01). Из 29 новорождённых с напряжённым ПТ 26 (90%) лечились с помощью ДТПП, 2 младенца – с применением АИ и 1 получил ВЛ. Двухсторонний ПТ отмечался у 6 (6%) новорождённых в группе ДТПП, у 0 (0%) - в подгруппе АИ и у 1 (5%) - в подгруппе ВЛ.
Пациенты из группы контроля были на более низких режимах вентилятора по сравнению с младенцами из группы ДТПП перед возникновением ПТ (P < 0,05). Среднее давление в дыхательных путях (MAP) в группе ДТПП составляло 10,8 + 4,1 см вод. ст., в подгруппе АИ – 7,4 + 1,1 см вод. ст., в подгруппе ВЛ – 9,1 + 2,8 см вод. ст.; фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) – 67 + 27, 54 + 21 и 56 + 28, соответственно.
Дети в контрольной группе также нуждались в более низких режимах вентилятора, когда ПТ был диагностирован. MAP в группе ДТПП составляло11,6 + 4,0 см вод. ст., в подгруппе АИ – 9,3 + 3,8 см вод. ст., в подгруппе ВЛ – 9,4 + 3,1 см вод. ст., различие между группами контроля и ДТПП было существенным (P < 0,05). FiO2 в группе ДТПП была 92 + 16, в подгруппе АИ - 76 + 29, в подгруппе ВЛ 65 + 25, различие между группами контроля и ДТПП было также достоверным (P < 0,001). При этом у пациентов контрольной группы при диагностированном ПН были лучше показатели газов крови по сравнению с младенцами из группы ДТПП. Сатурация кислорода в группе ДТПП составляла 77 + 18%, в подгруппе АИ – 84 + 16%, в подгруппе ВЛ - 92 + 4%; показатель PCO2 составил 67 + 26 мм рт ст, 56 + 38 мм рт ст и 48 + 16 мм рт ст; pH крови – 7,16 + 0,19, 7,22 + 0,09 и 7,30 + 0,12 соответственно (достоверная разница между показателями контрольной и ДТПП группы P < 0,05 во всех случаях). Дополнительный анализ показал, что различия были существенны только межу подгруппой ВЛ и группой ДТПП.
Из 35 младенцев, которых первоначально лечили без ДТПП, у 27 (77%) ПТ разрешился без дополнительного вмешательства. У 2 (10%) младенцев из подгруппы ВЛ против 6 (43%) - из подгруппы АИ (P < 0,05) в последующие 5 – 120 часов после начального лечения была размещена ДТПП из-за персистирования ПТ без клинического улучшения.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что лечение новорождённых с ПТ и потребностью в ИВЛ возможно без первоначальной установки ДТПП. По мнению авторов, выжидательная тактика лечения по сравнению с применением аспирационных игл более оправдана у данного контингента больныхз с точки зрения возможной постановки ДТПП в дальнейшем.
Ограничениями данного исследования были его наблюдательный и ретроспективный характер и единственный центр изучения.
Авторы считают, что необходимы дополнительные исследования для оценки эффективности выжидательной тактики у новорождённых с ПТ, особенно у тех из них, кто находится на относительно низкой вентиляционной поддержке и с приемлемыми уровнями газов крови.
Источник.
Ita Litmanovitz et al. Expectant management of pneumothorax in ventilated neonates. Pediatrics. November 2008; 122(5):e975-e979. Статья-источник. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
