Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Магнитно-резонансная лимфография: высокоинформативный метод оценки поражения лимфатических узлов при раке простаты. Печатать
24.12.08
Прогноз и тактика лечения при раке простаты в значительной степени зависят от того, имеются ли у больного метастазы в регионарные лимфатические узлы (ЛУ). До последнего времени единственным достоверным методом, который мог ответить на этот вопрос, была  диссекция тазовых ЛУ (ДТЛУ). Однако данная операция весьма дорога и часто приводит к осложнениям.
Поэтому в настоящее время не проводят ДТЛУ, если по данным определенных номограмм вероятность пораженния ЛУ составляет менее 5%. Согласно этим номограммам, более высокий риск поражения регионарных ЛУ имеет место при следующих признаках:
ПСА>10 нг/мл, индекс Глисона >6 или при стадии опухоли Т3 по данным пальцевого ректального исследования; при наличии этих признаков обычно проводится ДТЛУ.
По-видимому, диагностировать поражение регионарных ЛУ без операции могли бы помочь современные высокоинформативные диагностические методики: мультидетекторная КТ (МДКТ) и МРТ. В последнее время появилась возможность детально исследовать структуру ЛУ с помощью МРТ с использованием специфического, вводимого внутривенно лимфотропного контрастного препарата  – Ферумокстрана-10 (ferumoxtran-10), представляющего собой мельчайшие частицы оксида железа. 
Частицы оксида  железа сначала вводятся внутривенно. Затем они медленно проникают из сосудистого русла в интерстициальное пространство и захватываются макрофагами. По лимфатическим путям эти макрофаги достигают лимфатических узлов. В нормальных ЛУ они вызывают сигнал низкой интенсивности на Т2-взвешенных изображениях при МРТ. Затруднения тока лимфы или изменение структуры ЛУ за счет метастаза приводит к уменьшению количества макрофагов в ЛУ, что при МТР будет проявляться в усилении интенсивности сигнала.
Данная методика называется магнитно-резонансной лимфографией (МРЛ). Ее высокая отрицательная прогностическая значимость для исключения метастазов в ЛУ продемонстрирована в некоторых академических центрах. Однако до сих пор не проводилось многоцентровых исследований по МРЛ с рассмотрением опухоли только  одного органа (например, простаты).
Методы и ход исследования.
В настоящем проспективном исследовании участвовали 4 крупных университетских медицинских центра и  7 муниципальных клиник Нидерландов. В него было включено 375 последовательно поступавших больных с раком простаты, подтвержденном при биопсии. У всех них, согласно номограммам, был средний или высокий риск метастазов в ЛУ.
Средний возраст больных составлял 67 лет (разброс от 46 от 83 лет), медиана уровня ПСА 15 нг/мл (разброс от 3 до 10), медиана индекса Глисона 15 нг/мл (разброс от 3 до 10).
Всем больным проводили МДКТ, МРЛ и ДТЛУ. МДКТ и МРЛ должны были разделены по времени не более чем 1 неделей.
При МДКТ лимфатический узел считался злокачественным, если его короткий диаметр превышал 10 мм при овальной его форме и 8 мм при округлой форме.
МРЛ проводили через 1-1,5 суток после внутривенной капельной инъекции препарата Ферумокстран-10. При МРЛ о поражении ЛУ судили по интенсивности сигнала  при чувствительных  к железу Т2 взвешенных последовательностях.  ЛУ считался непораженным, если испускаемый им сигнал был довольно равномерным и слабым, что указывало на наличие макрофагов, содержащих железо. Метастаз диагностировали, если в данном ЛУ обнаруживался участок повышенного сигнала, либо весь ЛУ испускал такие сигналы. Локализация и  размеры ЛУ с метастазами по данным МДКТ и МРЛ независимо  отмечались на специальной схеме. С этой схемой знакомились хирурги перед операцией ДТЛУ.
Из 375 больных открытая ДТЛУ проведена у 140 (37%), лапароскопическая ДТЛУ -  у 221 (59%), тонкоигольная аспирационная биопсия – у 14 (4%).  
ДТЛУ, как правило, заключалась в резекции ЛИ  и фиброзно-жировой ткани вдоль  наружной подвздошной вены и боковой стенки таза, снизу – до бедренного канала, сверху  - до бифуркации общей подвздошной артерии.
Референтным методом для МДКТ и МРЛ  служило морфологическое исследование ЛУ.
Подсчитывали чувствительность, специфичность, отрицательную и положительную  прогностическую значимость.
Результаты.
Побочные эффекты после введения Ферумокстрана-10 отмечались редко. Среди них были: боль в пояснице (у 2% больных),  диарея или схваткообразные боли в животе (у 2%), зуд кожи или крапивница (у 1%), головная боль (<1%).
По данным морфологического исследования  метастазы в ЛУ обнаружены у 16% больных (у 61 из  375).

Показатель диагностической значимости метода

МДКТ

МРЛ

Достоверно ли различие

Чувствительность

34%

82%

p<0,05 (тест McNemar)

Специфичность

97%

93%

Различие недостоверно

Отрицательная  прогностическая значимость

88%

96%

Различие недостоверно

Положительная  прогностическая

значимость

66%

69%

p<0,05 (тест McNemar)

Примечательно, что у 40 (80%) из 50 больных, у которых при МРТ были выявлены метастазы в ЛУ, размеры этих ЛУ были нормальными.  У 18 больных (30% больных с метастазами) МРТ  вывили пораженные ЛУ за пределами обычного объема лимфодиссекции, что  послужило основанием для расширения объема операции.
У 11 больных заключение МРЛ оказалась ложноотрицательным. Т.о., у больных с отрицательным заключением МРЛ  шанс обнаружения метастазов в ЛУ при лимфодиссекции составил всего 4% (11 из 302).
Выводы.
Результаты данного исследования свидетельствуют о том, что у больных с раком простаты при среднем или высоком риске метастазов в ЛУ при негативном заключении МРЛ можно не проводить диссекцию тазовых ЛУ. МРЛ существенно информативнее в исключении поражения ЛУ при раке простаты, чем МД КТ.
Источник.
Heesakkers R.A M. et al.  MRI with a lymph-node-specific contrast agent as an alternative to CT scan and lymph-node dissection in patients with prostate cancer: a prospective multicohort study. Lancet Oncol.  August 18, 2008; 9: 850–56. Medline абстракт.

Главная страница arrow Онкология arrow Магнитно-резонансная лимфография: высокоинформативный метод оценки поражения лимфатических узлов при раке простаты.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав