Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Тромболизис при ишемическом инсульте можно проводить и по истечении 3 часов после начала заболевания. Печатать
12.01.09
Большим числом клинических исследований уже доказано, что в ряде случаев внутривенное введение альтеплазы при остром ишемическом инсульте помогает спасти больных или избежать их тяжелой инвалидизации. Однако серьёзным ограничением в применении этого относительно безопасного и эффективного препарата стали временные рамки его применения — от 0 до 3 часов после начала первых проявлений инсульта. К сожалению, в большинстве случаев медики за это время не успевают не только начать лечение, но даже доставить больного в стационар или провести необходимые диагностические мероприятия. Авторы исследования ECOSS III решили выяснить, насколько возможно продлить срок эффективного применения альтеплазы при ишемическом инсульте.
Методы и ход исследования.
Исследование ECOSS III было запланировано как двойное слепое исследование с параллельными группами, в которое включались больные множества медицинских центров по всей Европе. В исследование включали больных 18-80 лет с острым ишемическим инсультом, у которых симптоматика сохранялась в течение ≥30 минут после начала заболевания. Критериями исключениями были геморрагический инсульт или обширный ишемический инсульт, подтвержденные с помощью КТ (иногда МРТ) головного мозга; быстрое исчезновение симптомов или незначительные остаточные явления перед началом лечения; неизвестная дата и время начала заболевания; эпилептический припадок при первых признаках инсульта, инсульт или черепно-мозговая травма в анамнезе; наличие у больного сахарного диабета; и ряд других. Больных рандомизировали в соотношении 1:1 на две группы: в первой группе внутривенно вводилась альтеплаза в дозе 0,9 мг/кг тела,  а во второй - плацебо. Препарат вводили в срок от 0 до 4 часов после развития симптомов инсульта. После мая 2005 года, когда в исследование уже были включены 228 больных, была внесена поправка, согласно которой период для проведения тромболизиса увеличили еще на 30 минут.  Конечной первичной точкой приняли степень инвалидизации к 90 дню после инсульта, в соответствии с которой исход заболевания определялись как  благоприятный (0 или 1 балл по модифицированной шкале Рэнкина) или неблагоприятный (от 2 до 6 баллов по модифицированной шкале Рэнкина). Вторичной  конечной точкой считали оценку общего состояния и неврологического статуса больного по четырем шкалам: Rankin scale, Barthel Index, NIHSS и Glasgow Outcome Scale.
Конечными точками безопасности были смерть, симптоматическое интракраниальное кровотечение и другие серьёзные побочные эффекты. Оценка состояния больного проводилась в день включения в исследование, через 1, 2 и 24 часа, а также на 7, 30 и 90й день после ведения препаратов.
Результаты.
С 29 июля 2003 года по 13 ноября 2007 года в исследование был включен 821 больной из 130 медицинских центров 19 стран Европы. 418 больных были рандомизированы в группу альтеплазы, а 403 больных - в группу плацебо. 10,0% получили лечение в интервале между 3 и 3,5 часами, 46,8% больных — между 3,5 и 4 часами, и 39,2% больных — между 4 и 4,5 часами.
В группе больных, получавших альтеплазу, 219 больных из 418 (52,4%) имели благоприятные исходы, а в группе плацебо таких было 182 больных из 403 (45,2%). Такми образом, абсолютная разница между группами в отношении доли больных с благоприятными исходами составила 7,2% (отношение шансов [ОШ] 1,34; 95%  ДИ 1,02–1,76; относительный риск [ОР] 1,16; 95% ДИ 1,01–1,34; P = 0.04).
Многофакторный анализ с поправками на центр исследования, исходную тяжесть и инсульта, табакокурение, наличие или отсутствие гипертонической болезни в анамнезе, а также другие исходные характеристики, также показал, что использование альтеплазы было связанным с благоприятными исходами к 90 дню после развития инсульта (ОШ 1,42; 95% ДИ 1,02–1,98; P = 0.04).
Лечение с использованием альтеплазы также было связаным и с более благоприятными вторичными исходами. В целом общее ОШ для благоприятных исходов составило 1,28 (95% ДИ 1,00–1,65; P<0.05) в пользу альтеплазы. То есть шансы благоприятного исхода после инсульта в группе альтеплазы были на 28% выше, чем в группе плацебо.
За время исследования всего погибли 66 больных: 32 из 418 в группе альтеплазы (7,7%), и 34 из 403 в группе плацебо (разница - 8,4%). Из общего числа погибших 25 человек умерли между 1 и 7 днем. Из них 12 человек (2,9%) получали альтеплазу и 13 человек (3,2%) – плацебо. Между 8 и 30 днями умерли 18 человек (10 [2,4%] и 8 [2,0%] , соответственно); и между 31 и 90 днями -16 человек (6 [1,4%] и 10 [2,5%], соответственно). После 90-дневного срока умерли 7 человек (4 [1,0%] и 3 [0,7%], соответственно).
В группе получавших альтеплазу интракраниальные кровоизлияния происходили чаще, чем в группе плацебо (27,0% и 17,6%, соответственно; P = 0,001). Все симптоматические интракраниальные кровоизлияния происходили между первыми 22 и 36 часами после начала лечения. Частота симптоматического отека между группами значительно не различалась: 6,9% случаев в группе получавших альтеплазу и 7,2% в группе получавших плацебо (по 29 больных в каждой группе; ОШ 0,96; 95% ДИ 0,56–1,64; P = 0,88). Частота других серьезных неблагоприятных явлений между группами не различались.
Выводы.
Исходя из данных проведенного исследования, было сделано заключение, что внутривенное введение альтеплазы в срок между 3 и 4,5 часами после появления симптомов ишемического инсульта приводит к умеренному, но вместе с тем статистически значимому улучшению клинических симптомов. При этом не было отмечено столь выраженного увеличения частоты симптоматических интракраниальных кровоизлияний, которое было выявлено ранее при введении альтеплазы в срок от 0 до 3 часов после появления симптомов. Вместе с тем, авторы исследования по-прежнему рекомендуют вводить альтеплазу настолько быстро, насколько это удается сделать.
Источник.
Hacke W, Kaste M, Bluhmki E et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. Sep 25, 2008;359(13):1317-29. Medline абстракт.

Главная страница arrow Неврология и нейрохирургия arrow Тромболизис при ишемическом инсульте можно проводить и по истечении 3 часов после начала заболевания.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав