Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

При стабильной хронической обструктивной болезни легких ингаляционные кортикостероиды не только не улучшают прогноз заболевания, но и могут причинять вред. Печатать
21.01.09
На сегодняшний день не существует убедительных доказательств, что какое-либо из терапевтических вмешательств, кроме прекращения курения и кислородотерапии, способно улучшить выживаемость больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)*. Тем не менее, на основании результатов ряда рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) ведущие респираторные общества рекомендуют при симптомной ХОБЛ с объемом форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) менее 50% от должного и повторными обострениями применение ингаляционных кортикостероидов (ИКС) именно для снижения риска обострений. Эффективность ИКС при стабильной ХОБЛ в отношении смертности и риск развития нежелательных явлений при их применении окончательно не установлены, а результаты проведенных исследований противоречивы. В этой связи ученые их университетов Джонса Хопкинса (США) и Манитобы (Канада) выполнили систематический обзор и мета-анализ РКИ с целью определения связи между длительным (≥6 месяцев) использованием ИКС с общей смертностью и риском пневмонии и переломов у пациентов стабильной ХОБЛ.
Методы и ход исследования.
Поиск РКИ, опубликованных на различных языках до 9 февраля 2008 г., был проведен в электронных базах данных MEDLINE, EMBASE, CENTRAL,  CINAHL, Web of Science и PsychINFO. Включались исследования двойного слепого дизайна, сравнивавшие ИКС с контрольной терапией (плацебо или другие ингаляционные препараты) у больных в возрасте ≥ 40 лет с диагнозом ХОБЛ, установленным на основании анамнеза курения не менее 10 упаковко-лет и отношения ОФВ1 к форсированной жизненной емкости легких <0,70. Исследования, включавшие больных с бронхиальной астмой или обратимостью обструкции при стандартном тесте с бронходилататором, были исключены.
Первичным исходом мета-анализа была смертность от любой причины в течение 1 года после начала терапии ИКС. Вторичными исходами служили частота пневмонии, переломов, смертность за 6 месяцев, 2 и 3 года наблюдения.
Различия между исходами выражались с помощью относительного риска (ОР). Гетерогенность результатов в различных РКИ оценивалась с помощью показателя I2 statistic. Гетерогенность считалась низкой при I2 statistic от 25% до 49%, умеренной – от 50% до 74% и высокой – при 75% и более.
Результаты.
Всего выявлено 11 РКИ, включивших 14 426 участников (в среднем – 1312; от 290 до 6112 человек). 10 РКИ были многоцентровыми. Все исследования исключали пациентов с недавним обострением ХОБЛ. Средний ОФВ1 составил 51% от должного (от 36% до 86%). Продолжительность наблюдения варьировала от 6 до 40 месяцев (в среднем – 24 месяца). В качестве моно- или комбинированной терапии изучались три ИКС: флутиказон, триамцинолон и будесонид. Средняя доза ИКС (в пересчете на будесонид) составила 930 мкг/сутки (от 250 до 4800 мкг/сутки). Плацебо контроль проводился в 5 РКИ. В 3 исследованиях группы сравнения включали плацебо, длительно действующие бета-агонисты и комбинацию ИКС с длительно действующими бета-агонистами. Во всех РКИ наблюдение было завершено в более чем 95% случаев, однако досрочное прекращения приема препаратов изучения было частым: от 25% до 43%.
Ни в одном из РКИ применение ИКС не сопровождалось статистически значимым влиянием на годичную смертность в сравнении с плацебо. Три РКИ доложили о более высоком риске пневмонии при терапии ИКС, и ни одно – о повышенном риске переломов.
По данным 5 РКИ (n=9233) смертность от любой причины в течение 1 года зарегистрирована у 128 пациентов из 4636 группы ИКС против 148 из 4597 больных в контроле (ОР – 0,86; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,68–1,09; р=0,20; I2=0%). Только 2 исследования (n=6557) доложили о 6-месячной выживаемости участников, и также без значимых различий между группами ИКС и контроля. В 2 РКИ (n=7435) пациенты были прослежены 2 года: в одном отмечена эффективность ИКС (ОР – 0,56; 95% ДИ 0,33–0,94), но при объединении с другим полезный эффект ИКС нивелировался (ОР – 0,90; 95% ДИ 0,69–1,12; р=0,45; I2=55%). В 5 РКИ (n=9537) наблюдение продолжалось 3 года, в течение которых в группе ИКС отмечено 498/4777 смертей против 506/4750 в группе сравнения (ОР – 0,98; 95% ДИ 0,87–1,10; р=0,70; I2=0%).
Частота развития пневмонии отмечалась в 7 РКИ (n=10 776). В группе ИКС таких исходов зарегистрировано 777/5405 против 561/5371 в контроле (ОР – 1,34; 95% ДИ 1,03–1,75; р=0,03; I2=72%). При этом 3 РКИ, в каждом из которых риск пневмонии при терапии ИКС был выше, включили 62% всех участников и были опубликованы после 2006 г.
По данным 3 РКИ (n=8131) применение ИКС не сопровождалось риском переломов в сравнении с группами сравнения: 195/4073 против 178/4058 соответственно (ОР – 1,09; 95% ДИ 0,89–1,33; р=0,40; I2=29%).
В поисках источника гетерогенности авторы исследования выполнили анализ связи ИКС с первичными и вторичными исходами в 4 подгруппах участников: в зависимости от дозы ИКС (низкая – <800 мкг/сутки; средняя – 800–1000 мкг/сутки; высокая – >1000 мкг/сутки), длительности терапии ИКС (≤2 лет и >2 лет), тяжести ХОБЛ (ОФВ1 <40%, 40–50% и >50% от должного) и режима терапии (монотерапия ИКС или в комбинации с бета-агонистом). Ни в одной из подгрупп исследователи не обнаружили влияния ИКС на годичную смертность и переломы. Однако статистически более высокий риск пневмонии отмечен у следующих пациентов: при использовании высоких ИКС (ОР – 1,46; 95% ДИ 1,10–1,92; р=0,008; I2=78%), меньшей длительности терапии (ОР – 2,12; 95% ДИ 1,47–3,05; р<0,001; I2=0%), большей тяжести ХОБЛ (ОР – 1,90; 95% ДИ 1,26–2,85; р=0,002; I2=0%) и при комбинированной терапии )ОР – 1,57; 95% ДИ 1,35–1,82; р<0,001; I2=24%).
Выводы.
По данным мета-анализа РКИ терапия ИКС больных стабильной ХОБЛ не приводит к улучшению выживаемости как при краткосрочном (6 месяцев), так и длительном (1–3 года) наблюдении. Применение ИКС сопровождается повышением риска пневмонии на 34%, особенно у пациентов с исходно низким ОФВ1, при использовании высоких доз ИКС, сравнительно небольшой продолжительности терапии и ее комбинации с бета-агонистами длительного действия.
Исследователи подчеркивают, что для лучшего понимания возможного вреда, связанного с использованием ИКС, в будущих исследованиях необходимо применять строгие дефиниции пневмонии и обострения ХОБЛ. Следует также определить, в каких подгруппах пациентов ИКС будут эффективны. До тех пор клиницисты должны тщательно взвешивать потенциальный риск и возможную пользу терапии ИКС у больных ХОБЛ, заключают авторы публикации.
Источник.
Drummond M.B., Dasenbrook E.C., Pitz M.W. et al. Inhaled corticosteroids in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA. November 26, 2008;300(20):2407-2416.

Статья-источник

Medline абстракт

*См.:

  1. Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть I: систематический обзор рандомизированных испытаний.

  2. Практические рекомендации Американского Колледжа Врачей по диагностике и лечению стабильной хронической обструктивной болезни легких. Часть II: клинические рекомендации.
  3. К вопросу об эффективности ингаляционных кортикостероидов при хронической обструктивной болезни легких. Объединенный анализ рандомизированных испытаний.

  4. Ингаляционные кортикостероиды снижают смертность при ХОБЛ.  

  5. Эффективность комбинированной терапии сальметеролом и флутиказоном при ХОБЛ. Данные испытания TORCH.

  6. Оценка эффективности комбинированной ингаляционной терапии холинолитиком, β2-агонистом и кортикостероидом у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Главная страница arrow Внутренние болезни arrow При стабильной хронической обструктивной болезни легких ингаляционные кортикостероиды не только не улучшают прогноз заболевания, но и могут причинять вред.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав