|
|
|
|
Противорвотный эффект дексаметазона не оправдывает риск кровотечений при его применении у детей после тонзиллэктомии. |
|
|
21.01.09
|
Тонзилэктомия (ТЭ), одно из самых распространенных хирургических вмешательств у детей, чаще всего осложняется послеоперационной тошнотой и рвотой (ПОТР), болевым синдромом и кровотечением. Для профилактики ПОТР, согласно международным рекомендациям, используется дексаметазон (Д), обладающий к тому же аналгетическим эффектом и небольшим числом негативных проявлений (НП). Несмотря на широкое использование Д, дозы препарата для профилактики ПОТР у детей, а также связанные с ними спектр НП, не установлен.
В связи с этим ученые из Швейцарии провели рандомизированное плацебо контролируемое исследование с целью выяснить, обладает ли Д дозозависимым воздействием на частоту ПОТР в течение 24 ч после ТЭ.
Методы и ход исследования.
В исследование включили 215 детей в возрасте 2-17 лет, которым выполнили ТЭ по поводу рецидивирующего тонзиллита или апноэ во сне в Университетской Клинике Женевы (02.2005-12.2007). Критерии исключения: аллергия на Д, использование в течение предшествующего месяца стероидов или иммунотерапии, в течение 24 ч – противорвотных препаратов, задержка умственного развития, диабет, вакцинация (<1 мес), ветряная оспа (<1 мес), нарушения гемостаза, использование нестероидных противовоспалительных средств или других препаратов, влияющих на свертываемость крови.
В зависимости от дозы вводимого после индукции анестезии Д (0,05; 0,15 и 0,5 мг/кг внутривенно, не более 20 мг/кг) или плацебо (П) все пациенты были рандомизированы на 4 группы: 0,05Д (n=54); 0,15Д (n=54); 0,5Д (n=53) или П (n=54) группы соответственно. С целью аналгезии в послеоперационном периоде назначали ацетаминофен-кодеин и ибупрофен. На 2 день после ТЭ детей выписывали домой. Наблюдение продолжалось в течение 10 дней. Первичная конечная точка исследования – отсутствие ПОТР в течение 24 ч после ТЭ; вторичные конечные точки – уменьшение потребности в ибупрофене в течение суток и оценка НП на Д. Исследование было прекращено досрочно из-за неожиданно большого числа эпизодов послеоперационных кровотечений.
Результаты.
Все 4 группы детей были сопоставимы по основным исходным характеристикам. Через 24 ч после ТЭ как минимум 1 эпизод ПОТР был отмечен у 24 пациентов П-группы (44%; 95% доверительный интервал [ДИ]: 31%-59%); у 20 детей 0,05Д-группы (38%; 95% ДИ: 25%-52%); у 13 детей 0,15Д-группы (24%; 95% ДИ: 13%-38%) и у 6 детей 0,5Д-группы (12%; 95% ДИ: 4%-23%; р<0,001).
Многофакторный анализ подтвердил дозозависимый эффект Д на частоту ПОТР в течение 24 ч, регистрируемую по результатам наблюдений и необходимости использования противорвотных препаратов. У 24 детей рвота началась через 24 ч после ТЭ, у 6 пациентов последний эпизод рвоты был на 3 день после операции.
Дети, получавшие Д, независимо от его дозы, нуждались в достоверно менее частом назначении ибупрофена с целью аналгезии в течение 24 ч после ТЭ.
В послеоперационном периоде всего зарегистрировано 26 эпизодов кровотечений у 22 детей, в том числе у 2 (4%; 95% ДИ: 0,5%-13%) детей П-группы; 6 (11%; 95% ДИ: 4%-23%), 2 (4%; 95% ДИ: 0,5%-13%) и 12 (24%; 95% ДИ: 13%-38%) пациентов 0,05Д; 0,15Д и 0,5Д-групп соответственно (р=0,003). Все случаи кровотечений отмечены в течение 10 дней наблюдения, в том числе у 15 (68,2%; 95% ДИ: 45,1%-86,1%) детей спустя сутки после ТЭ. У 8 пациентов, получавших Д, выполнена экстренная повторная операция по поводу сильного кровотечения. Д в дозе 0,5 мг/кг увеличивал риск кровотечения в 6,8 раза (95% ДИ: 1,77-16,5; р=0,05).
Выводы.
Введение Д с профилактической целью детям, подвергшимся ТЭ, имело дозозависимый эффект на частоту ПОТР. Однако подобная тактика ассоциировалась с повышенным риском послеоперационных кровотечений. Причем максимальный риск (почти в 7 раз выше) отмечен в группе детей, получавших наивысшую дозу Д (0,5 мг/кг). Подобное влияние исследователи объяснили ингибирующим воздействием Д на заживление послеоперационной раны. Следует учитывать сложность остановки кровотечения после ТЭ, что связано с хорошей васкуляризацией обширной раневой поверхности, постоянно подвергающейся воздействию пищи, слюны, вдыхаемого воздуха, которую невозможно закрыть гемостатическим материалом. В некоторых случаях кровотечения после ТЭ могут быть жизнеугрожаемыми.
Таким образом, несмотря на существующие рекомендации, авторы предостерегают врачей от использования Д в качестве противорвотного препарата у оперированных детей. В данной ситуации следует использовать альтернативные лекарственные средства.
Источник.
Christoph Czarnetzki et al. Dexamethasone and Risk of Nausea and Vomiting and Postoperative Bleeding After Tonsillectomy in Children. JAMA. 2008;300(22):2621-2630. Medline абстракт
|
|
Главная страница  Онкология Противорвотный эффект дексаметазона не оправдывает риск кровотечений при его применении у детей после тонзиллэктомии.
|
|
|
|
|
