Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Исходы срочных родов зависят от точного гестационного возраста. Печатать
28.01.09
Как известно, осложнения беременности достоверно чаще встречаются при переношенной беременности (продолжительностью более полных 42 недель или 294 дней) - существенно увеличивается риск развития аномалий родовой деятельности, разрывов промежности III – IV степени, абдоминального родоразрешения и связанных с ним повышенных материнской заболеваемости и перинатальной смертности, мекониальной аспирации, инфекционных процессов, родовой травмы, низкой оценки по Апгар и низких значений рН в артериальной пуповинной крови при рождении. В связи с этим Американский Колледж Акушеров и Гинекологов в настоящее время рекомендует более агрессивное ведение по достижении срока беременности 41 неделя.
Большинство опубликованных работ посвящено изучению исходов при переношенной беременности и особенностями ее ведения. Существенно меньшая информация имеется в отношении исходов родов при доношенной беременности в сроке от 37 до 42 недель. Продемонстрировано, что частота мертворождений наиболее низкая при сроке гестации 37 – 38 недель и составляет 0,35 на 1000 беременностей. К 43 неделе частота мертворождений возрастает в 6 раз и достигает 2,12 на 1000 беременностей. При доношенной беременности отмечается постепенное снижение функциональных возможностей плаценты и увеличение размеров плода что оказывает влияние на перинатальную заболеваемость и смертность. Вследствие этого риск акушерских и неонатальных осложнений увеличивается при сроке беременности более 40 недель.
Предполагается, что при доношенной беременности – до полных 42 недель – также имеется тенденция к увеличению частоты различных осложнений в прямой зависимости от гестационного возраста. С этой целью группа американских ученых провела популяционное исследование исходов родов при одноплодной доношенной беременности группы низкого риска.
Методы и ход исследования.
В ретроспективное когортное исследование включались пациентки группы низкого акушерского риска, с одноплодной беременностью, родившие в срок живых детей в течение 2003 года. С этой целью проанализированы сведения из регистра родовых сертификатов Центра Контроля и Профилактики Заболеваемости. В течение 2003 г. в регистре аккумулированы данные о родах как у граждан США, так и у иностранцев, произошедших на территории государства. Сведения регистрировались в стандартных формах родовых сертификатов пересмотров 1989 и 2003 годов.
В качестве критериев для исключения из исследования принимались следующие: многоплодная беременность, неголовное предлежание плода, анамнез кесарева сечения, преждевременные роды (до полных 37 недель беременности) и роды при переношенной беременности (более 42 полных недель гестационного возраста). Дополнительно были исключены пациентки, страдающие сердечно – легочными заболеваниями, хронической артериальной гипертензией, сахарным диабетом, включая гестационный диабет.
В 2003 г. срок беременности устанавливался двумя методами – на основании менструального анамнеза и клинической оценке. Клиническая оценка была основана на результатах дородового наблюдения (объективные данные либо ультразвуковое исследование) и обследования новорожденного. В соответствии с гестационным возрастом на момент родов все пациентки были разделены на подгруппы – полные 37, 38, 39, 40 и 41 недель беременности.
Оцениваемые материнские исходы – оперативное абдоминальное родоразрешение (исключены случаи предлежания плаценты, выполнения кесарева сечения по поводу тазового предлежания плода, повторное кесарево сечение), оперативные влагалищные роды (вакуум – экстракция и наложение акушерских щипцов), воспалительные заболевания в перинатальном периоде. Из неонатальных исходов учитывались макросомия новорожденного (масса тела при рождении более 4000 г и 4500 г), наличие родовых травм, оценка по Апгар на 5-й минуте менее 7 и менее 4 баллов, окрашивание околоплодных вод меконием, наличие мекониальной аспирации, болезнь гиалиновых мембран (БГМ), применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) длительностью более 30 минут. В 2003 г. в регистр вносились сведения об оценке по Апгар на 5-й минуте на всей территории США за исключением двух штатов – Калифорнии и Техаса. Вследствие этого данные сведения получены только в отношении 77,5% всех родов, произошедших в 2003 г.
При статистическом анализе полученных данных в качестве группы сравнения использовались сведения о родах при гестационном возрасте 39 недель, как среднем сроке беременности для оцениваемой популяции.
Результаты.
Указанным критериям исследования соответствовало 2 527 766 женщин, родоразрешенных в США в 2003 г. Среди них при сроке беременности 37 полных недель родоразрешено 8,33% пациенток, в 38 недель – 19,41%, в 39 недель – 30,16%, в 40 недель – 32,08%, в 41 неделю – 10,02%.
Частота кесарева сечения была практически одинакова для групп с гестационным возрастом полных 37, 38 и 39 недель и составила, соответственно, 13,26%, 12,82% и 12,81%. При сроке беременности 40 и 41 неделя частота оперативного абдоминального родоразрешения была существенно выше, соответственно, 14,08% и 19,83% (р<0,0001). Аналогичные результаты получены в отношении оперативных влагалищных родов: для групп с гестационным возрастом полные 37, 38, 39, 40 и 41 неделя беременности, соответственно, 6,70%, 6,87%, 7,56%, 8,13% и 9,63%. Как при абдоминальном, так и при влагалищном оперативном родоразрешении во всех группах достоверно преобладали первородящие.
Частота воспалительных процессов у матери была сопоставима в группах с гестационным возрастом на момент родов 37 и 38 полных недель – соответственно – 1,37% и 1,39%. С 39 недель беременности отмечено достоверное увеличение частоты воспалительных процессов: 1,63% при сроке беременности 39 полных недель; 2,01% при 40 неделях; 2,70% в 41 неделю (р<0,0001).
При оценке неонатальных исходов при сроке беременности полные 37 недель обнаружена самая высокая частота низкой оценки по Апгар на 5-й минуте (1,01% - оценка менее 7 и 0,19% - оценка менее 4) в сравнении с новорожденными с гестационным возрастом полных 38 - 41 недель (соответственно, оценка менее 7 и менее 4: для 38 недель - 0,69% и 0,13%; для 39 недель - 0,61% и 0,11%, для 40 недель - 0,70% и 0,12%; для 41 недели - 0,93% и 0,14%). Кроме того, среди новорожденных с гестационным возрастом 37 недель зарегистрирована самая высокая частота БГМ - 0,45% - и необходимости в ИВЛ в течение более чем 30 минут (0,57%). Данные показатели составили, соответственно, для 38 недель - 0,19% и 0,32%; для 39 недель - 0,14% и 0,28%, для 40 недель - 0,14% и 0,29%; для 41 недели - 0,18% и 0,38%.
Риск рождения крупного плода, также как и родовой травмы, прогрессивно увеличивался с полных 40 недель беременности (соответственно, для полных 37 и 40 недель: масса тела при рождении более 4000 г - 1,98% и 12,64%; масса тела при рождении более 4500 г - 0,25% и 1,63%; родовая травма - 0,28% и 0,35%).
Прямая зависимость обнаружена между гестационным возрастом и частотой окраски меконием околоплодных вод и частотой мекониальной аспирации (соответственно, для полных 37 и 41 недель беременности: окрашивание вод меконием - 2,27% и 10,33%; мекониальная аспирация - 0,07% и 0,27%).
Полученные различия неонатальных исходов в зависимости от гестационного возраста статистически достоверны (p<0,0001).
Впоследствии была проведена оценка полученных результатов с использованием многофакторной логической регрессионной модели. На основании выполненного анализа установлено, что в сравнении с родами при сроке беременности полные 39 недель, родоразрешение при полных 41 неделя сопровождается увеличением риска абдоминального родоразрешения на 40% (отношение рисков [ОР] - 1,46; 95% доверительный интервал [ДИ] - 1,44 - 1,48). С учетом паритета установлено, что данный риск в большей степени значим для первородящих (ОР - 1,56; 95%ДИ - 1,53 - 1,58). Однако, шансы завершения родов абдоминальным путем при сроке беременности 41 неделя также достоверно выше и у повторнородящих (ОР - 1,16% 95%ДИ - 1,13 - 1,20).
Риск применения влагалищных родоразрешающих операций был минимален при сроке беременности полные 37 и 38 недель и лишь незначительно, но достоверно, увеличивался к 41 неделе (в сравнении с 39 неделями, для 37 недель - ОР - 0,88; 95%ДИ - 0,86 - 0,90; для 41 недели - ОР - 1,14; 95%ДИ - 1,11 - 1,16).
Значимое увеличение риска отмечено в отношении воспалительных процессов в случае родов при сроке беременности полная 41 неделя (в сравнении с 39 неделями, ОР - 1,49; 95%ДИ - 1,45 - 1,54).
Вероятность низкой оценки по Апгар у новорожденных, родившихся при сроке беременности полные 37 недель, в сравнении с 39 неделями была выше  почти на 70% (оценка ниже 7 на 5-й минуте - ОР - 1,69; 95%ДИ - 1,59 - 1,79; оценка ниже 4 на 5-й минуте - ОР - 1,87; 95%ДИ - 1,63 - 2,15).
При сроке беременности полная 41 неделя риск рождения гигантского пода (более 4500 г) увеличивался почти в 3,5 раза (в сравнении с 39 неделями - ОР - 3,57; 95%ДИ - 3,45 - 3,69). Прямая зависимость массы тела при рождении с гестационным возрастом также сочеталась с достоверным увеличением риска родовой травмы при родоразрешении в сроке 41 неделя (ОР - 1,27; 95%ДИ - 1,17 - 1,37).
Максимальный риск мекониальной аспирации характерен для новорожденных с гестационным возрастом 41 неделя (ОР - 2,12; 95%ДИ - 1,91 - 2,35). С другой стороны, риск БГМ и вероятная потребность в ИВЛ в течение более чем 30 минут более чем в 2 раза характерен для родившихся при сроке беременности 37 недель (соответственно, для БГМ ОР - 3,12; 95%ДИ - 2,90 - 3,38; для ИВЛ ОР - 2,02; 95%ДИ - 1,88 - 2,18).
Таким образом, в целом риск дыхательных нарушений у новорожденного наиболее высок при «пограничных» сроках временного периода, определяющего доношенную беременность, - при гестационном возрасте полные 37 и 41 неделя.
Выводы.
Осложненное течение родов, послеродового и неонатального периода при доношенной беременности среди популяции низкого акушерского риска встречается с различной частотой, которая зависит от срока беременности.
Соответственно, наиболее вероятное ограничение проведенного исследования - ошибка при определении гестационного возраста, особенно в «пограничных» сроках - 36 - 37 недель и 40 - 41 неделя.
Также, возможные ограничения - отсутствие полной информации о течении родов и послеродового/неонатального периода, а, следовательно, недоучет ряда патологических состояний, оказывающих влияние на состояние здоровья в отдаленном периоде. Авторы не исключают наличия дефектов при заполнении регистров в клиниках, несмотря на контроль за данным процессом как со стороны администрации штатов, так и федеральных структур.
Тем не менее, представленное исследование охватывает наибольшее количество пациенток среди всех опубликованных работ .
По мнению авторов, обнаруженные в исследовании различия указывают на необходимость исключения ятрогенной заболеваемости при сроке беременности 37 недель, связанной с порой неоправданными вмешательствами. С другой стороны, результатами настоящего анализа может быть оправдана индукция родов при тенденции к перенашиванию беременности.
Каждая конкретная пациентка имеет свой индивидуальный риск в отношении исходов родов, что диктует необходимость тщательно взвешенного, дифференцированного подхода к ведению беременности и родоразрешению, - считают исследователи.
Источник:
Cheng Y.W., Nicholson J.M., Nakagawa S., et al. Perinatal outcomes in low-risk term pregnancies: do they differ by week of gestation? Am J Obstet Gynecol 2008;199:370.e1-370.e7. Medline абстракт.

Главная страница arrow Неонатология arrow Исходы срочных родов зависят от точного гестационного возраста.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав