Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

В качестве антигипертензивной терапии комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция превзошла комбинацию ингибитора АПФ и диуретика. Данные испытания ACCOMPLISH. Печатать
04.02.09
Для достижения целевых уровней артериального давления (АД) у многих пациентов артериальной гипертензией (АГ) требуется применение нескольких препаратов. Хотя оптимальная комбинированная антигипертензивная терапия не установлена, действующие американские рекомендации (JNC-7) настаивают на, как правило, обязательном включении в такую комбинацию тиазидного диуретика (ТД). В испытании ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) проверялась гипотеза, что терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) беназеприлом в сочетании с дигидропиридиновым антагонистом кальциевых каналов (АКК) амлодипином будет более эффективно предотвращать сердечно-сосудистые события у больных АГ высокого риска, чем комбинация того же ИАПФ и ТД гидрохлортиазида.
Методы и ход исследования.
В 548 центрах США, Швеции, Норвегии, Дании и Финляндии в рандомизированное двойное слепое испытание ACCOMPLISH включались пациенты с установленной АГ и высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. В частности, участники имели анамнез коронарной болезни сердца, инфаркта миокарда (ИМ), реваскуляризации или инсульта; диагноз атеросклероза периферических артерий, почечной недостаточности, гипертрофии левого желудочка или сахарного диабета.
Рандомизация проводилась без «отмывочного» периода в группы ИАПФ+АКК и ИАПФ+ТД. С целью маскировки в обеих группах оба препарата назначались в одной капсуле. В первой группе терапия начиналась с комбинации 20 мг беназеприла и 5 мг амлодипина, во второй – с 20 мг беназеприла и 12,5 мг гидрохлортиазида один раз в сутки. Через месяц доза ИАПФ могла быть увеличена до 40 мг. Затем увеличивались дозы амлодипина (до 10 мг/сут) или гидрохлортиазида (до 25 мг/сут). Если целевые уровни АД (до 140/90 мм рт. ст. и до 130/80 мм рт. ст. у лиц с диабетом или заболеванием почек) не достигались, разрешалось добавление антигипертензивных средств других классов (бета-блокаторов, альфа-блокаторов, клонидина или спиронолактона) и петлевых диуретиков при отечном синдроме.
Первичной конечной точкой испытания было время до первого события – комбинированного сердечно-сосудистого исхода или смерти от сердечно-сосудистой причины. Сердечно-сосудистый исход включал нефатальный ИМ, инсульт, нестабильную стенокардию, коронарные реваскуляризации, успешную реанимацию после внезапной остановки сердца. Смерть от сердечно-сосудистой причины определялась как внезапная смерть вследствие сердечной причины, смерть от ИМ, инсульта, сердечной недостаточности (СН), после коронарной интервенции или от других сердечно-сосудистых причин.
Вторичные конечные точки включали компоненты первичной точки без фатальных событий, а также сочетание сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ и нефатального инсульта. Все события конечных точек утверждались согласно стандартным критериям центральным комитетом, эксперты которого были не осведомлены о группе рандомизации участника.
Результаты.
Между октябрем 2003 г. и маем 2005 г. было включено 11 506 участников: 5744 больных – в группу ИАПФ+АКК и 5762 пациента – в группу ИАПФ+ТД. Исследование было остановлено досрочно в октябре 2007 г. после достижения предусмотренного числа событий конечных точек и явного преимущества ИАПФ+АКК. Средний срок наблюдения составил 36 месяцев.
Обе группы были хорошо сопоставимы по исходным клинико-демографическим характеристикам. Средний возраст испытуемых участников составил 68,4 года, женщины – 39,5%. Половина пациентов имела индекс массы тела выше 30 кг/см2 (в среднем – 31  кг/см2). 60,4% больных страдали сахарным диабетом, более 23% перенесли ИМ, около 13% – инсульт, 36% – коронарные реваскуляризации. Средние суточные дозы составили: 36,3 мг для беназеприла и 7,7 мг для амлодипина (медиана – 39,4 и 8,9 мг соответственно) в группе ИАПФ+АКК и 39,4 мг для беназеприла и 19,3 мг для гидрохлортиазида (медиана – 39,4 и 22,1 мг соответственно) в группе ИАПФ+ТД. Через 6 месяцев после рандомизации 60,9% и 60,3% участников в группах получали максимальные дозы ИАПФ, АКК и ТД. Через 1 год по 32,3% пациентов в каждой группе принимали также антигипертензивные препараты других классов.
На момент включения в исследование 97,2% больных получали антигипертензивную терапию, в том числе 74,7% принимали 2 и более препарата, но только 37,3% пациентов имели АД < 140/90 мм рт. ст. В ходе испытания участники достигли примерно одинакового уровня АД: 131,6/73,3 мм рт. ст. в группе ИАПФ+АКК и 132,5/74,4 мм рт. ст. в группе ИАПФ+ТД, хотя статистические различия по систолическому и диастолическому АД были в пользу первой комбинации (оба р<0,001). Контроль АД (<140/90 мм рт. ст.) был достигнут у 75,4% и 72,4% пациентов групп ИАПФ+АКК и ИАПФ+ТД соответственно.
Первичная конечная точка отмечена у 552 (9,6%) больных группы ИАПФ+АКК против 679 (11,8%) пациентов группы ИАПФ+ТД. Это выразилось в относительном снижении риска на 19,6% при терапии беназеприлом и амлодипином в сравнении с терапией беназеприлом и гидрохлортиазидом (отношение риска [ОР] – 0,80; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,72–0,90; р<0,001) или в абсолютном выражении – 32,3 события на 1000 пациенто-лет против 39,7 событий на 1000 пациенто-лет соответственно.   
Частота вторичной конечной точки смерть от сердечно-сосудистой причины, нефатальный ИМ и нефатальный инсульт также оказалась ниже в группе ИАПФ+АКК: 5,0% против 6,3% в группе ИАПФ+ТД (ОР – 0,79; 95% ДИ 0,67–0,92; р=0,002). Комбинация ИАПФ и АКК была лучше комбинации ИАПФ и ТД и в профилактике основных нефатальных сердечно-сосудистых событий: 8,6% против 10,3% соответственно (ОР – 0,83; 95% ДИ 0,73–0,93; р=0,002). В отношении других предусмотренных анализом конечных точек отмечено преимущество ИАПФ+АКК над ИАПФ+ТД в профилактике фатального и нефатального ИМ (ОР – 0,78; р=0,04) и в частоте коронарных реваскуляризаций (ОР – 0,86; р=0,04). Не выявлено межгрупповых различий по числу госпитализаций по поводу застойной СН (ОР – 1,04; р=0,77), фатального и нефатального инсульта (ОР – 0,84; р=0,17) и успешной реанимации после внезапной остановки сердца (22 события; ОР – 1,75; р=0,20).
Частота нежелательных явлений в группах ИАПФ+АКК и ИАПФ+ТД была сопоставимой. Кумулятивная частота прекращения приема препаратов составила 28,8% и 31,2% соответственно, при этом из-за побочных явлений или лабораторных изменений – в 17,6% и 18,4% случаев, только из-за побочных явлений – в 13,4% и 14,3% случаев.   
Выводы.
В испытании ACCOMPLISH впервые показано преимущество комбинированной антигипертензивной терапии с помощью ИАПФ и АКК над комбинацией ИАПФ и ТД в снижении риска сердечно-сосудистых событий и смерти от сердечно-сосудистой причины у пациентов АГ высокого риска, несмотря на сходное снижение АД.
В редакторском комментарии д-р Aram Shobanian (глава комитета JNC-7, медицинский центр и школа медицины Бостонского университета, США) отмечает, что наступило время пересмотра американских рекомендаций, опубликованных в 2003 г., поскольку результаты нескольких недавно проведенных исследований свидетельствуют о необходимости более гибкого подхода к выбору терапии первой линии. Предпочтение антигипертензивных препаратов должно зависеть от таких критериев, как определенные показания или противопоказания, сопутствующие состояния и заболевания, побочные эффекты, раса, клинический опыт врача. Тем не менее, такая гибкость не должна подвергать сомнению важную роль диуретиков, бывшими краеугольным камнем в лечении АГ за последние 50 лет. Кроме того, результаты испытания ACCOMPLISH не должны умалять значения комбинации ИАПФ и ТД как терапии, эффективно снижающей не только АД, но также заболеваемость и смертность в пожилом и старческом возрасте. Лечебные рекомендации, подчеркивает автор, должны базироваться на всех имеющихся доказательствах, а не только на результатах единичного исследования. И хотя специфическая польза может быть получена от конкретных препаратов или их комбинаций, наиболее значимым аспектом антигипертензивной терапии следует считать снижение АД до целевых уровней, а каким образом этого добиться – менее важно. К сожалению, несмотря на очевидный прогресс в медикаментозном лечении, почти две трети пациентов неадекватно контролируют АГ – вот на что, прежде всего, должны быть направлены усилия врачей, заключает редактор.
Источники.
Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. Benazepril plus Amlodipine or Hydrochlorothiazide for Hypertension in High-Risk Patients. N Engl J Med. December 4, 2008;359:2417-28.

Статья-источник

Medline абстракт

 

Shobanian A.V. Does it matter how hypertension is controlled? N Engl J Med. December 4, 2008;359:2485-8.

Статья-источник

Medline абстракт


Главная страница arrow Внутренние болезни arrow В качестве антигипертензивной терапии комбинация ингибитора АПФ и антагониста кальция превзошла комбинацию ингибитора АПФ и диуретика. Данные испытания ACCOMPLISH.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав