Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Определение вируса папилломы человека: альтернатива цитологическому скринингу? Печатать
04.02.09
В Европе с 1995 г ежегодно регистрируется 68000 новых случаев рака шейки матки (РШМ). Методом профилактики заболевания является метод цитологический скрининга, воспроизводимость которого имеет свои ограничения.
В опубликованных в последние годы исследованиях продемонстрировано, что определение вируса папилломы человека (ВПЧ) обладает большей чувствительностью в сравнении с цитологическим исследованием (ЦИ) при диагностике тяжелой внутриэпителиальной неоплазии шейки матки (cervical intraepithelial neoplasia - CIN). Одновременное определение ВПЧ и ЦИ обладают
максимальной отрицательной прогностической ценностью в отношении CIN. Именно отрицательная прогностическая ценность представляет собой основу для определения безопасного интервала между обследованиями, а, следовательно, оказывает максимальное влияние на экономическую эффективность программы скрининга. С другой стороны, положительная прогностическая ценность отдаленного результата также оказывает влияние на стоимость скрининговой программы за счет увеличения количества необоснованных диагностических процедур. Легкие и средне тяжелые формы CIN в большинстве своем спонтанно регрессируют, поэтому в качестве критерия оценки эффективности скрининговой программы в качестве основного исхода необходимо рассматривать тяжелую степень дисплазии и развитие РШМ (CIN3+).
В настоящее время проводится несколько рандомизированных контролируемых исследований, посвященных сравнительной оценке скрининговых программ, основанных на определении ВПЧ или ЦИ. Предварительные данные указанных исследований свидетельствуют, что в сравнении с цитологическим скринингом определение ВПЧ эффективно с целью диагностики CIN3+ и обладает высокой чувствительностью, однако низкой специфичностью.
В большинстве когортных и рандомизированных исследований описано небольшое количество наблюдений CIN3+ при длительном динамическом наблюдении, что уменьшает статистическую значимость оцениваемой методики и затрудняет определение оптимального безопасного интервала между скрининговыми тестами. Последнее определяется на основании частоты CIN3+ среди женщин с отрицательными результатами обследования.
Необходимо отметить, что клинико - диагностические подходы к скринингу существенно различаются в странах Европы, что в сочетании с различными методиками исследования затрудняет проведение мета - анализа.
С учетом выше указанного группа ученых предприняла попытку оценки прогностической ценности скринингового определения ВПЧ в отношении развития CIN3+ в последующей жизни. Проведен анализ результатов 7 исследований, выполненных в 6 странах Европы. Кроме того, проведена оценка различий между исследованиями и совокупной усредненной прогностической значимости методики.
Методы и ход исследования.
Все семь исследований по своему типу были проспективными. Их результаты были объединены в общую базу данных с целью выполнения статистического анализа. Цитологический метод во время проведения исследований использовался в каждой стране в повседневной клинической практике. Методики определения ВПЧ в разных исследованиях также различались: в основном использовались две методики - гибридизации и полимеразной цепной реакции (ПЦР). 
Особенности исследований, выполненных в различных странах:
Дания.
В 1993 - 1995 гг. проведено проспективное когортное исследование в общей популяции. Цель исследования - оценка клинического течения инфекции ВПЧ и шеечной неоплазии. У включенных пациенток осуществлялось анкетирование, ЦИ и определение ВПЧ методом гибридизации. Отдаленные исходы оценивались на основании сведений, содержащихся в национальном банке патологии (компьютерный регистр результатов цитологических и гистологических результатов. Сведения о пациентках с отрицательными результатами обоих тестов включены в настоящее исследование.
Германия: исследования, проведенные в Ганновере и Тюбингене.
Проспективные когортные исследования выполнены в университетских клиниках двух городов. Включались пациентки в возрасте не менее 30 лет в течение 1999 - 2000 гг. Проводился скрининг на ВПЧ - инфекцию. В Ганновере при положительном результате ЦИ либо обнаружении ВПЧ в последующем выполнялась кольпоскопия каждые 6 - 12 месяцев. В случае отрицательных результатов обоих тестов в дальнейшем ежегодно проводилось ЦИ, а у 5% пациенток через 5 лет выполнена кольпоскопия. В другом исследовании повторное обследование с использованием обоих методов выполнялось через 5 лет, и только тогда при положительном результате любого из тестов пациенткам выполнялась кольпоскопия.
Великобритания.
Включались пациентки в районе западного Лондона, которым проводилось рутинное скрининговое обследование в течение 1994 - 1997 гг. Возраст обследованных составил 35 и более лет. ВПЧ - инфекция устанавливалась с помощью методики ПЦР с определением нескольких серотипов вирусов - 16, 18, 31, 33, 54, 51, 52, 56 и 58. При положительном результате любого из тестов пациенткам назначалась кольпоскопия. Ретроспективно отобранный материал тестировался на предмет ВПЧ методом гибридизации, причем в настоящее объединенное исследование включение осуществлялось на указанных результатах. Сведения о всех пациентках регистрировались в национальной компьютерной безе данных, включая дату выполнения ЦИ и его результат. В последующем всем пациенткам предлагалось вновь пройти обследование на ВПЧ и выполнить кольпоскопию.
Франция.
Исследование проводилось в г. Реймсе, в период с 1997 по 2002 гг. Пациенткам, проходившим регулярное скрининговое обследование 1 раз в 2 - 3 года, предлагалось пройти тестирование на ВПЧ (использовалась методика гибридизации). Всем пациенткам при патологических результатах обследования выполнялась кольпоскопия. При положительном результате обследования на ВПЧ и нормальном цитологическим заключении проводилось повторное комплексное обследование через 6 - 12 месяцев. При повторном обнаружении персистенции ВПЧ – инфекции либо аномальных результатах ЦИ выполнялась кольпоскопия. При отрицательных результатах обследования вновь рекомендовалось скрининговое тестирование с интервалом 1 раз в 2 либо 3 года. Методом случайной выборки были отобраны и обследованы 15% пациенток с отрицательными результатами обоих тестов.
Швеция.
В пяти регионах Швеции (Гётенбург, Мальмё, Стокгольм, Умеа и Упсала) в 1997 - 2000 гг. в популяции пациенток от 32 до 38 лет проводился скрининг на предмет заболеваний шейки матки. Выполнялся первичный скрининг на ВПЧ с использованием ПЦР - методики. При положительном результате обследования пациентки методом случайной выборки были разделены на две группы. В первой группе также выполнялось ЦИ и повторное определение ПВЧ через 1 год. Вторая, аналогичная по численности, группа – контрольная. Всем пациенткам предлагалось выполнение кольпоскопии. В объединенное европейское исследование включены обе группы пациенток.
Испания.
В период с 1997 по 2001 гг. методом случайной выборки в исследование включены женщины, проживающие в центральном районе Барселоны, либо обратившиеся в одну из 9 клиник планирования семьи с целью рутинного обследования. В исследовании определялись частота и распространенность ВПЧ - инфекции, оценивалась прогностическая ценность цитологического и ВПЧ - тестирования в отношении развития CIN в течение последующих 5 лет. Определение ВПЧ осуществлялось с помощью методики гибридизации. Пациентки, которым проводилось скрининговое обследование, направлялись на кольпоскопию при положительных результатах любого из тестов. Обратившиеся в клиники планирования семьи направлялись на кольпоскопию в случае патологического результата ЦИ и последовательно двух положительных тестов на ВПЧ.
При проведении объединенного анализа включались только лишь сведения о пациентках, с точно указанным цитологическим заключением и отрицательными результатами ВПЧ - тестирования. Обязательным условием было наличие в дальнейшем как минимум одного цитологического или гистологического исследования у данных пациенток. В качестве патологического результата при цитологическом исследовании  рассматривалось как минимум наличие атипии плоского эпителия или более выраженные процессы. Интервал от момента первого скринингового обследования оценивался на момент установления диагноза CIN3+ (CIN3 или инвазивный рак, как плоскоклеточный, так и аденокарцинома).
В качестве первичной конечной точки расценивалось совокупное количество CIN3+. Во – вторых, определялось влияние различий в отдельных публикациях на результаты объединенного исследования, рассчитывались возможности скрининга изолировано для ЦИ и определения ВПЧ, а также для их комбинации.
Результаты.
В объединенный анализ включены сведения о 24 295 пациентках, у 381 из которых при последующем наблюдении в течение 6 лет зарегистрировано развитие CIN3+. В отношении CIN3+ максимальная положительная прогностическая ценность зарегистрирована для комбинации положительных результатов обоих скрининговых тестов – ЦИ и определения ВПЧ («ЦИ+/ВПЧ+») – суммарная распространенность составила 34% (95%ДИ – 26,8% - 45,4%). Меньшие значения получены при положительном результате только одного из скрининговых исследований: для «ЦИ-/ВПЧ+» - 10% (95%ДИ – 6,2% - 15,1%); для «ЦИ+/ВПЧ-» - 2,7% (95%ДИ – 0,6% - 6,0%). Наименьшие значения зарегистрированы в случае отрицательных результатов обоих тестов (0,28%; 95%ДИ – 0,10% - 0,47%).
Проведено сравнение прогностической значимости отрицательных результатов комбинированного теста и отрицательных результатов изолировано ЦИ и определения ВПЧ. Частота развития CIN3+ при наблюдении в течение 6 лет была достоверно ниже при отрицательном результате определения ВПЧ (0,27%; 95%ДИ – 0,12% - 0,45%) в сравнении с отрицательными результатами ЦИ (0,97%; 95%ДИ – 0,53% - 1,34%). При оценке частоты развития CIN3+ через 3 года (наиболее используемый в европейских странах интервал между скрининговыми обследованиями) установлены значения 0,51% (95%ДИ – 0,23% – 0,77%) для отрицательного результата ЦИ и 0,12% (95%ДИ – 0,03% - 0,24%) при отрицательном результате определения ВПЧ. Соответственно, для 4 и 5 – летних периодов наблюдения в отношении обоих тестов получены следующие значения: 0,69% (95%ДИ – 0,39% - 0,98%) в сравнении с 0,19% (95%ДИ – 0,08% - 0,32%) и 0,83% (95%ДИ – 0,50% - 1,13%) в сравнении с 0,25% (95%ДИ – 0,12% - 0,41%). В тоже время получены только лишь незначительные различия в частоте развития CIN3+ при отрицательных результатах обоих тестов в сравнении с отрицательным результатом при определении ВПЧ. С другой стороны, частота CIN3+ среди женщин с положительными результатами определения ВПЧ была ниже в сравнении с патологическими данными ЦИ, но к 6 годам последующего наблюдения также имела тенденцию к увеличению.
В течение того же временного периода аналогичные тенденции обнаружены при учете менее тяжелых форм внутриэпителиальной неоплазии шейки матки (CIN2+).
Распространенность ВПЧ – инфекции зависит от возраста. В тоже время возможности ЦИ также неодинаковы в различных возрастных группах. При проведении анализа обнаружено, что чувствительность и отрицательная прогностическая ценность ЦИ существенно улучшались пропорционально увеличению возраста женщины. Для обоих тестов наиболее высокая специфичность обнаружена в возрастной группе более 35 лет без тенденции к увеличению в дальнейшем.
Отдельно во всех семи исследованиях не обнаружено достоверных различий в отношении частоты развития CIN3+ при следующих результатах комбинированного теста: «ЦИ-/ВПЧ-», «ЦИ-/ВПЧ+», «ЦИ+/ВПЧ-». Однако, кумулятивная частота развития CIN3+ была достоверно выше при положительном результате обоих тестов (р=0,01).
Выводы.
Отрицательный результат определения ВПЧ изолировано, либо в комбинации с отрицательным результатом ЦИ, позволяет прогнозировать низкую вероятность развития CIN3+ в течение относительно длительного временного периода.
По мнению авторов, высокая специфичность определения ВПЧ для определенной возрастной группы, а также большая частота развития CIN3+ при положительных результатах данного теста в сравнении с ЦИ, при использовании методики для скрининга может способствовать гипердиагностике и неоправданному выполнению дополнительных диагностических вмешательств.
В описанных исследованиях не исключаются ошибки в верификации патологического процесса, так как не во всех исследованиях пациенткам с отрицательными результатами обоих тестов выполнялась кольпоскопия.
Скрининг на предмет CIN3+ путем определения ВПЧ один раз в 6 лет эффективен в клиническом и экономическом отношении и безопасен, - считают исследователи.
Источник.
Dillner J. et al.  Long term predictive values of cytology and human papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study.  BMJ 2008;337;a1754. Medline абстракт
Главная страница arrow Акушерство и гинекология arrow Определение вируса папилломы человека: альтернатива цитологическому скринингу?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав