Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Менее строгие рамки интенсивного контроля уровня гликемии более безопасны при лечении детей с критическими состояниями. Печатать
11.02.09
Гипергликемия достаточно часто встречается в педиатрических ОРИТ и строго коррелирует с повышенной смертностью. Было показано, что интенсивный контроль гликемии с помощью введения инсулина может снижать уровень смертности при лечении детей с критическими состояниями в хирургических педиатрических ОРИТ, а также снижать заболеваемость (но не смертность) в терапевтических ОРИТ.
Общепринято, что контроль гликемии направлен на то, чтобы не допустить у пациента развития гипергликемии, однако поддержание уровня глюкозы в строгих рамках эугликемии связано с
повышенным риском развития гипогликемии. Одно недавнее исследование по строгому контролю гликемии у взрослых пациентов с тяжелым сепсисом было досрочно остановлено из-за высокой частоты развития у пациентов группы интенсивного контроля глюкозы тяжелой гипогликемии. Развитие гипогликемии особенно опасно у новорожденных и детей младшего возраста, так как она может оказать повреждающие действие на развивающийся мозг. Поскольку в педиатрических ОРИТ практика интенсивного контроля гликемии также получила широкое распространение, Kalia Patricia Ulate с соавторами предположили, что контроль гликемии с менее строгими рамками столь же эффективно снижает летальность, но связан с меньшим риском развития гипогликемии и провели исследование, для того, чтобы проверить эту гипотезу.
Методы и ход исследования.
Исследование проводилось среди пациентов одного мультидисциплинарного педиатрического ОРИТ Детского Госпиталя Driscoll (Техас, США). В среднем за год через это отделение проходит около 1100 пациентов, из которых около 60% составляют больные с патологией сердца. Авторы ретроспективно включили в исследование всех пациентов с врожденной патологией сердца, которым проводилось оперативное или паллиативное лечение в период с 20 февраля 2006 года по 1 января 2007 года. В исследование не включались пациенты, которые имели в анамнезе до поступления некротизирующий язвенный энтероколит, активную инфекцию до операции, почечную или печеночную дисфункцию до операции, пациенты, которые нуждались в проведении экстракорпоральных методов поддержания жизнедеятельности и пациенты с ранее установленным диагнозом сахарного диабета.
Авторы использовали для анализа данные из медицинской документации. Лабораторные данные на пациентов были получены из госпитальной компьютерной базы данных. Были изучены все основные лабораторные показатели в течение 5 суток после выполнения операции. В качестве порогового значения гипергликемии был принят уровень глюкозы выше 6,9 ммоль/л. После первоначального анализа, пациенты были разделены на основные группы, в соответствии с медианой уровня глюкозы крови. В группе эугликемии медиана уровня глюкозы находилась в рамках значений  от 3,3 до 6,9 ммоль/л; в группе умеренной гипергликемии, в рамках от 6,9 ммоль/л до 7,7 ммоль/л; в группе умеренной гипергликемии, от 7,7 до 9,9 ммоль/л; в группе тяжелой гипергликемии, более 9,9 ммоль/л. В свою очередь, анализ этих подгрупп позволил авторам выделить группу пациентов с менее строгими рамками контроля уровня глюкозы (группа пермиссивного контроля гликемии): 5 – 7,7 ммоль/л. Продолжительность гипергликемии определялась авторами как количество дней, в течение которых уровень глюкозы более чем однократно определялся выше значения 6,9 ммоль/л. Гипогликемия определялась авторами, как уровень глюкозы крови меньше 3,3 ммоль/л.
Также у включенных пациентов регистрировалась оценка по шкале риска для кардиохирургии врожденных пороков RACHS-1.
Качественные переменные сравнивались при помощи теста хи-квадрат или с помощью точного теста Фишера с поправкой Бонферрони для множественных сравнений. Количественные показатели сравнивались с помощью t-теста Стьюдента если распределение в выборке было нормальным или с помощью теста Манна-Уитни для непараметрических переменных. В качестве статистически значимого уровня было принято значение p < 0,5.
Результаты.
В исследование были включены 177 пациентов, удовлетворяющих критериям включения, которым были выполнены в общей сложности 211 операций, 46 операций по восстановлению одного желудочка (21,8%) и 165 операций по восстановлению функций обоих желудочков (78,2%). Возраст пациентов к моменту выполнения операции составлял от 0 до 21 лет. Среди новорожденных, 18 пациентов были недоношенными: 4 пациента с гестационным возрастом от 29 до 33 недель и 14 пациентов с гестационным возрастом от 34 до 37 недель. 15 пациентов (7,1%) умерли до выписки из стационара. 54 пациентам были выполнены операции в течение периода новорожденности и пятеро из этих пациентов не дожили до выписки из стационара. Как и предполагалось, умершие пациенты имели более высокие значения по шкале RACHS-1 и большую длительность пребывания в ОРИТ, по сравнению с выжившими. У выживших пациентов реже использовалась инфузия инсулина в послеоперационном периоде.
У умерших пациентов на 1 день после операции отмечались более высокие уровни лактата и инотропной поддержки, однако ни продолжительность, ни интенсивность гипергликемии в первые сутки после операции не ассоциировались с повышением летальности.
Уровень смертности существенно не различался между группами эугликемии, незначительной, умеренной и тяжелой гипергликемии, выделенными по уровню глюкозы в течение первых 24 часов после операции. Однако при сравнении групп, выделенных на основании уровня гликемии в период со вторых по пятые сутки после операции, отмечалась статистически значимо более высокая смертность в группе тяжелой и умеренной гипергликемии, по сравнению с группами эугликемии и группой пермиссивного контроля гликемии. Между группами эугликемии и группой пермиссивного контроля гликемии не наблюдалось статистически значимой разницы по уровню смертности.
Как минимум один эпизод гипогликемии наблюдался у 45 пациентов в течение 5 суток после операции и этот факт значимо ассоциировался с повышением летальности, по сравнению с пациентами, не перенесшими эпизодов гипогликемии. Частота развития гипогликемии была значимо выше в группе эугликемии, по сравнению с группой пермиссивного контроля гликемии. Однако статистически значимой разницы по частоте развития гипогликемии между пациентами, которые получали инсулин и теми, кто его не получал, не отмечалось (13,3% против 23,5% соответственно, p = 0,56).
Выводы.
Авторы делают выводы о том, что выявление гипергликемии у детей в послеоперационном периоде после оперативного или паллиативного лечения по поводу врожденных пороков сердца связано с повышенной смертностью и заболеваемостью. Гипогликемия в послеоперациолнном периоде также ассоциируется с повышенной летальностью у этих детей. Менее строгие рамки целевого уровня гликемии у пациентов, включенных в исследование, ассоциировались с меньшей частотой развития эпизодов гипогликемии, без существенного влияния на общий уровень летальности. Авторы рекомендуют при проведении дальнейших исследований использовать менее строгие рамки контроля гликемии как более предпочтительные и связанные с меньшим риском, по сравнению с эугликемическими пороговыми значениями.
Источник.
Ulate KP, Falcao GCL, Bielefeld MR, et al. Strict Glycemic Targets Need Not Be So Strict: A More Permissive Glycemic Range for Critically Ill Children. Pediatrics 2008;122:e898-e904. Medline абстракт

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Менее строгие рамки интенсивного контроля уровня гликемии более безопасны при лечении детей с критическими состояниями.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав