|
Возможно ли существенное снижение частоты бронхолёгочной дисплазии у глубоко недоношенных новорождённых? |
|
18.02.09
|
Широкое применение пренатальных стероидов, заместительной терапии сурфактантами и улучшение методов вентиляционной и нутритивной поддержки у младенцев с очень низким (< 1500 г) весом при рождении (ОНВР) привело к существенному улучшению их выживания. В то же время, бронхолёгочная дисплазия (БЛД) у этих детей остается серьёзной проблемой и связана с длительным пребыванием в больнице, выпиской домой на кислороде и частыми повторными госпитализациями на 1-м году жизни. Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы определить, способствовало ли применение новых методов ведения младенцев с ОНВР в родовой комнате и в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых (NICU) снижению частоты БЛД. Методы и ход исследования. В медицинском центре с NICU IIIb уровня г. Балтимора (Мериленд; США) было проведено сравнительное исследование частоты БЛД среди младенцев с весом при рождении (ВР) 501 - 1500 г, родившихся в течение двух 12-месячных периодов, а именно: в 2002 г. и 2005 г. В 2005 г. были внедрены следующие новые методы ведения младенцев с ОНВР: ограничение интубации и введения суфактанта, расширение использования непрерывного положительного давления в дыхательных путях через носовой катетер (NCPAP), изменение целевого диапазона сатурации кислорода (88% - 92%) в родовой комнате и в NICU. Среди пациентов изучения выделялись следующие градации ВР: 1) 501 - 750 г, 2) 751 - 1000 г, 3) 1001 - 1250 г и 4) 1251 - 1500 г. Кроме того, с учётом гестационного возраста (ГВ) рассматривались младенцы < 27 недель и ≥ 27 недель гестации. Учитывались материнские характеристики, тактика ведения пациентов в родовой комнате и в NICU (введение сурфактанта, продолжительность вентиляции, NCPAP и кислородотерапии) и краткосрочные результаты (в том числе пневмоторакс, серьёзное внутричерепное кровоизлияние, ретинопатия недоношенных и прибавки веса). Результаты. Количество новорождённых с ОНВР, поступивших в NICU в 2002 г. и 2005 г., было одинаковым - 73 ребёнка, их распределение согласно ВР также было подобным. Не было существенных различий между периодами изучения в назначении пренатальных стероидов, частоты хориоамнионита, задержки внутриутробного роста, способа родоразрешения, срединного ВР, медианы ГВ, количества двоен, медианы Apgar оценки, пола или расы. Новорождённые в 2005 г. значительно чаще получали первичную реанимацию маской и мешком с T-образным смесителем (Neopuff) по сравнению с применением обычного самораздувающегося мешка. В 2002 г. первичная реанимация с вентиляцией мешком была проведена в 78,1% (57) случаях, в 2005 г. – в 43,1% (31), (P < 0,001); использование Neopuff в 2002 г. - 0%, в 2005 г. - 52,9% (36), (P < 0,001). В 2005 г. NCPAP терапия использовалась значительно чаще, чем интубация, а введение сурфактанта в родовой комнате было значительно реже. В 2002 г. NCPAP терапия при первичной реанимации проводилась в 1,4% (1) случаях, в 2005 г. - в 49,3% (34) случаях, (P < P 0,001); интубация в 2002 г. - в 64,4% (47), в 2005г. – в 20,8% (15), (P < 0,001); введение сурфактанта в 2002 г. - в 60,3% (44), в 2005 г. - в 1,4% (1) случаях (P < 0,001). В 2005 г. было существенное снижение частоты механической вентиляции при респираторной поддержке в NICU в первые 72 часа жизни: 2002 г. - в 71,2% (52) случаях, 2005 г. – в 35,6% (26) случаях (P < 0,001) или в любое время в течение госпитализации ребёнка: 2002 г. - в 74,0% (54) случаях, 2005 г. – в 47,9% (35) случаях (P = 0,002). Не было достоверных различий в количестве пациентов, которым был введён сурфактант в NICU (2002 г. – 38,4%(28) детей, 2005 г. – 32,9% (24) (P = 0,6), но среднее количество доз сурфактанта введённого у одного ребёнка, было меньше в 2005 г. (P < 0,001) Количество детей, получавших кофеин в эти 2 периода, не имело существенных различий, однако срединное число дней его назначения было значительно ниже в 2005 г.(2002 г. - 31 (0 – 32) день, 2005 г. – 17 (0 – 69) дней (P = 0,003). Респираторная поддержка в NICU в течение 2 периодов не имела достоверных различий: срединное число дней механической вентиляции в 2002 г. было 2,5 (от 0 до 76), в 2005 г. - 0 (от 0 до126); NCPAP терапии: в 2002 г. – 4 (от 0 до 59), в 2005 г. – 6 (от 0 до 51); лечения кислородом: в 2002 г. – 12,5 (от 0 до 128), в 2005 г. – 3 (от 0 до 43). Не было существенных различий в частоте пневмоторакса/легочной интерстициальной эмфиземы, серьёзных внутричерепных кровоизлияний, перивентрикулярной лейкомаляции, некротического энтероколита, функционирующего артериального протока и ретинопатии недоношенных, а также в частоте выживания до 28 дней жизни или выживания до выписки. Полная частота летальности в 2002 г. составила 14,9% (9 из 16 младенцев с ВР 501 - 750 г и 2 из 25 младенцев с ВР 1251 - 1500 г), в 2005 г. - 11,7% (4 из 12 младенцев с ВР 501 - 750 г, 3 из 16 младенцев с ВР 751 - 1000 г и 2 из 26 младенцев с ВР 1001 - 1250 г). Было выявлено существенное снижение частоты БЛД: с 46,5% в 2002 г. до 20,5% в 2005 г. (P = 0,001). Число младенцев, выписанных домой с терапией кислородом, также уменьшилось значительно: с 16,4% в 2002 г. до 4,1% в 2005 г. (P = 0,022). Полное относительное снижение риска БЛД в 2005 г. по сравнению с 2002 г. было 55,8%. Для подгрупп ВР это снижение было существенным у младенцев с ВР 1001 - 1500 г (P = 0,003), но не достоверным у младенцев с ВР 501 - 1000 г (P = 0,281). Когда дети были разделены согласно 250-граммовым категориям ВР, существенное снижение частоты БЛД было только в подгруппе с ВР 1001 - 1250 г (56,3% в 2002 г. и 8% в 2005 г.; P = 0,001). При анализе данных согласно подгруппам ГВ, снижение частоты БЛД в 2005 г. было достоверно у детей ≥ 27 недель гестации (P < 0,001), но не существенным при ГВ < 27 недель (P = 0,540). В 2005 г. были значительно лучшие прибавки веса в неонатальном периоде, достеверно меньшее количество дней до восстановления ВР и достижения полного энтерального кормления. Выводы. Авторы исследования пришли к выводу, что применение потенциально лучших методов ведения младенцев с ОНВР (предотвращение интубации, принятие нового целевого диапазона сатурации и раннее использование NCPAP) существенно сокращает частоту БЛД. По мнению авторов, качественный процесс усовершенствования тактики лечения данного контингента не связан с существенными краткосрочными осложнениями. Ограничениями данного исследования были его ретроспективный характер, небольшая когорта младенцев < 27 недель гестации, единственный центр изучения и отсутствие долгосрочных результатов психомоторного развития. Авторы считают, что необходимо дополнительное мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование применения различных тактик лечения младенцев с ОНВР с последующим контролем их умственного и физического развития. Источник. Howard J. Birenbaum et al. Reduction in the incidence of chronic lung disease in very low birth weight infants: results of a quality improvement process in a tertiary level neonatal intensive care unit. Pediatrics. January 2009; 123(1): 44-50. Medline абстракт |
|
|
|
|
|