|
Каприн Андрей Дмитриевич¹, зам.директора по научной работе, руководитель отделения урологии, профессор; kaprin@mail.ru Нестеров Павел Владимирович², врач уролог, кандидат медицинских наук; nester@mail.ru Фадеев Андрей Васильевич³, врач уролог, кандидат медицинских наук; fadan66@mail.ru* ¹²³Российский Научный Центр Рентгенорадиологии Росмедтехнологий. Абстракт. Пациент Б. 52 лет поступил в хирургическую клинику Российского Научного Центра Рентгенорадиологии Росмедтехнологий 03-06-08 с диагнозом первично-множественный синхронный рак, рак правой почки Т2N0M0, рак левой почки Т2N0M0. В процессе обследования, после проведенной пункционной биопсии образований обеих почек, больному был выставлен следующий диагноз: первично-множественный синхронный рак: рак левой почки Т1N0M0, рак щитовидной железы Т2N0M1, метастатическое поражение правой почки, легких. Был проведен консилиум, который утвердил план лечения: на первом этапе выполнение резекции левой почки, на втором этапе – тиреоидэктомия, на третьем этапе проведение иммунотерапии с последующей радиойодтерапией. Лечение было проведено согласно намеченному плану. Таким образом, выполненная биопсия опухоли почки дала возможность заподозрить и выявить рак щитовидной железы. Вступление. Рак почки — распространенное заболевание, и занимает 10 место среди всех злокачественных опухолей человека и 3 место среди опухолей мочеполовых органов. Во всем мире отмечается рост заболеваемости раком почки, наиболее выраженный в экономически развитых странах . В России рак почки занимает 5 место в структуре смертности населения от злокачественных новообразований.
Ведущим методом диагностики любого онкологического заболевания является биопсия с последующим морфологическим исследованием полученного материала [1]. Однако, следует отметить, что отношение к биопсии опухолей почек в нашей стране далеко неоднозначное, а во многих клиниках их не выполняют вообще. Хотя в приказе министерства и здравоохранения и социального развития от 1 декабря 2005г №746, сказано о том, что в в объем необходимых обследований при опухоли почки должна входить биопсия опухоли под контролем УЗИ [2].
Ведущее место в диагностике злокачественных опухолей почки в настоящее время отводится лучевым методам исследования, таким как УЗИ, ангиография, КТ и МРТ. Многие авторы считают нецелесообразным выполнение биопсии опухолей почек, ссылаясь на то, что существуют достаточно четкие лучевые диагностические критерии рака почки. Приведем литературные данные эффективности лучевых методов исследования в диагностике рака почки: эффективность УЗИ составляет 52-79%, компьютерной томографии 61-100%, ангиографии 40-72%, магниторезонансной томографии 76-100%, а биопсия под контролем УЗИ позволяет установить диагноз рака почки в 96-98% случаев. Таким образом, обладая наиболее высокими диагностикими показателями, биопсия также дает возможность получить морфлогическое подтверждение злокачественного поражения органа уже перед началом лечения. Кроме того себестоимость метода пункционной опухоли биопсии почки гораздо ниже, чем себестоимость компьютерной томографии или магниторезонансной томографии, которые, в свою очередь, не обеспечивают клинициста материалом для морфлогического исследования.
В нашей клинике на протяжении десятка лет сложилось однозначное мнение о строгой необходимости выполнения биопсии опухолей почек. Приводим клиническое наблюдение. Описание клинического случая. Пациент Б., 52 лет, поступил в хирургическую клинику ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий 03-06-08 с диагнозом первично-множественный синхронный рак, рак правой почки Т2N0M0, рак левой почки Т2N0M0. При поступлении общее состояние удовлетворительное, периферические лимфоузлы не пальпируются. Кожные покровы чистые. Питание повышенное. АД 130/80 мм.рт.ст. Пульс 74 уд. в мин. Живот мягкий безболезненный. Почки, печень, селезенка не пальпируются. Наружные половые органы развиты правильно. Органы мошонки без патологии. Per rectum: сфинктер прямой кишки тоничен, предстательная железа незначительно увеличена, туго-элластической консистенции, границы ее четкие, железа безболезненная, слизистая прямой кишки над железой подвижна. Общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи без отклонений от нормы. ЭКГ и рентгенологическое исследование органов грудной клетки без особенностей. При компьютерной томографии почек выявлено: в средне-нижнем сегменте правой почки определяется гиподенсивное образование с неровными контурами, деформирующее контур почки, накапливающее контрастный препарат, размерами до 80х60 мм, деформирующее чашечно-лоханочную систему. В верхнем сегменте левой почки определяется аналогичное образование, размерами до 70х55 мм, значительно деформирующее передне-латеральный контур почки, прилежащее к контуру селезенки, к верхней чашечке без деформиации ее. Чашечно-лоханочная система левой почки не расширена (рис. 1,2).
  Рисунок 1. Компьютерная томография. Картина синхронного опухолевого поражения почек. Органы брюшной полости без патологии. Аналогичные данные были получены и при выполнении УЗИ органов брюшной полости и почек. Учитывая билатеральное опухолевое поражение почек и то, что опухоль левой почки располагалась большей частью экстраренально, чрезвычайно актуальным представлялся вопрос о возможности выполнения органосохраняющей операции на левой почке. Выполнена ангиография, по данным которой выявлено следующее: к обеим почкам на уровне верхнего края второго поясничного позвонка отходят по одному магистральному сосуду. При контрастировании правой почечной артерии на границе среднего и нижнего сегментов выявляется гиповаскулярное патологическое новообразование округлой формы с дугообразным оттеснением сосудов нижнего сегмента органа. При селективном контрастировании левой почки на границе верхнего и среднего сегментов, по наружному контуру определяется аваскулярное образование деформирующее контур почки. Чашечно-лоханочная система обеих почек без изменений. Рисунок 2. Ангиография левой почки. В среднем сегменте органа определяется образование, большей частью расположенное экстраорганно. Озера и лужицы. 05-06-08 выполнена пункционная биопсия опухолей почек. По результатам цитологического исследования мазков с опухолевой ткани № 9250-5-9255 получены следующие данные – опухоль левой почки представлена почечноклеточным раком типа светлоклеточного, опухоль правой почки имеет также строение почечноклеточного рака возможно хромофобного его варианта .
Однако, при гистологическом исследовании опухолевого материала № 11931-6-11936 было получено заключение о том, что опухоль правой почки представлена железистым раком, вероятнее всего метастатической природы; опухоль левой почки имеет строение поченоклеточного рака (рис. 3).
 Рисунок 3. Гистологический препарат. Фрагмент биоптата левой почки. Светлоклеточный почечноклеточный рак с умеренным ядерным полиморфизмом. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.200.
Рисунок 4. Гистологический препарат. Фрагмент биоптата правой почки. Метастаз папиллярного рака щитовидной железы. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.200.
С целью исключения первичного опухолевого очага больному были выполнены колоноскопия, эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ щитовидной железы, ТРУЗИ. При этом, при исследовании щитовидной железы получены следующие данные: форма , размеры щитовидной железы обычные, структура неоднородная, справа в нижнем полюсе узел 12мм с четким контуром, слева 4 узла 6мм и 20мм с четким ровным и два узла в нижнем сегменте 7 мм и 14 мм с нечеткими, неровными контурами, сниженной эхогенности с наличием кальцинатов (необходимо дифференцировать с раком). Лимфоузлы шеи без особенностей. Учитывая полученные данные 30-06-08 пациенту была выполнена пункция описанных узлов щитовидной железы. По данным цитологического исследования мазков с биопсийного материала № 10682-8-10689 - эритроциты, группы и пласты фолликулярного эпителия с пролиферацией и дисплазией, коллоид, соединительнотканные фрагменты.
С целью исключения первичной опухоли легкого пациенту была выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, при этом выявлено метастатическое поражение легких - на серии компьютерных томограмм после внутривенного болюсного контрастирования в левом легком в S1 сегменте определяются 2 очага размером 5мм в диаметре, в S6 сегменте правого легкого также определяется очаг размером 5мм, в S-8 сегменте нижней доли правого легкого очаг, размерами до 2-3мм. Просветы трахеи и крупных бронхов прослеживаются. Структуры средостения дифференцируются.
Учитывая характерную УЗ картину изменений в щитовидной железе и отсутствие данных за наличие первичной опухоли других железистых органов, пациенту была выполнена повторная пункция щитовидной железы с забором материала для гистологического исследования. По данным цитологического исследования № 12231-10-12241 комплексы умеренно полиморфных клеток, формирующие папилярные структуры, принаделажещие папиллярному раку. По результатам гистологического исследования № 15904-1-15904 - среди обилия крови встречаются группа гемосидерофагов и комплекс клеток с полиморфными ядрами и единичным митозом в виде сосочкоподобных структур, принадлежащий папиллярному раку.
Таким образом, больному был выставлен следующий диагноз: первично-множественный синхронный рак: рак левой почки Т1N0M0, рак щитовидной железы Т2N0M1, метастатическое поражение правой почки, легких. Был проведен консилиум, который утвердил следующий план лечения – на первом этапе выполнение резекции левой почки, на втором этапе – тиреоидэктомия, на третьем этапе проведение иммунотерапии с последующей радиойодтерапией. Согласно намеченному плану лечения 01-10-08 выполнена резекция левой почки с опухолью. По данным гистологического исследования № 19290-19-19308 - опухолевый узел имеет строение почечноклеточного рака с участками светлоклеточного и папиллярного строения, удален в пределах здоровых тканей (рис. 5).
 Рисунок 5. Макропрепарат. Опухоль левой почки, размеры опухоли 7х8 см. Удалена в пределах здоровых тканей.
Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 11-е сутки. На 12-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии пациент был выписан из клиники. 07-11-09 пациент был повторно госпитализирован в РНЦРР, в отд. урологии, где 11-12-09 больному выполнена тиреоидэктомия. Послеоперационный период протекал без особенностей. Таким образом, выполненная биопсия опухоли почки дала возможность заподозрить и выявить рак щитовидной железы.
Заключение.
Говоря о методике выполнения биопсии почки, следует отметить, что процедура малотравматична, выполняется под местной анестезией, под контролем УЗИ, с обязательным присутствием врача-цитолога для выполнения срочного цитологического исследования.
За последние 15 лет в нашей клинике было выполнено 762 биопсии почки. При этом, среди встреченных нами осложнений были следующие: гематома в области пункции 5,5% (42) случаев, макрогематурия 1,5% (11) случаев (в 1 случаев потребовалось выполнения нефрэктомии, по срочным показаниям, в связи с обильным кровотечением из сосудов опухоли). Ни одного случая поврежния соседних органов и имплантационных метастазов выявлено не было.
Информированное согласие пациента.
Получено и предоставлено редакции.
Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов.
Каприн А.Д. – ведущий хирург, проводивший хирургическое лечение данного пациента.
Нестеров П.В. – хирург, выполнявший один из этапов хирургического лечения данного пациента.
Фадеев А.В. – основной лечащий доктор.
Все авторы читали и одобрили данную рукопись.
Список литературы.
1. Рекомендации по подготовке врачей онкологов, специализирующихся в области лечения злокачественных новообразований. ESMO-ASCO, 2004
2. Приказ министерства и здравоохранения и социального развития от 1 декабря 2005г №746 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием почки», 2005
|
