|
|
|
|
Риск развития тромбоза глубоких вен, спровоцированного центральным венозным катетером, остается высоким в педиатрической практике. Результаты исследования KIDCAT. |
|
|
04.03.09
|
Венозная тромбоэмболия встречается в детском возрасте достаточно редко и чаще всего развивается вторично на фоне тяжелых основных заболеваний, таких как врожденные пороки сердца, недоношенность, злокачественные новообразования. В 90% случаев у новорожденных и в более чем 60% случаев у старших детей, тромбоз глубоких вен (ТГВ) связан со стоянием центрального венозного катетера (ЦВК).
Частота развития ЦВК-ассоциированного тромбоза глубоких вен у детей по литературным данным варьирует достаточно широко, от 0 до 74%. Частота выявления в значительной степени зависит от используемого метода диагностики. Так при использовании УЗИ диагностики частота выявления тромбоза колеблется от 4 до 13%, а при использовании скрининговой венографии, от 13 до 50%.
Венография считается эталонным методом для диагностики ТГВ, однако УЗИ вен - это неинвазивный, более практичный и менее дорогостоящий метод. При этом УЗИ диагностика обеспечивает высокую информативную ценность при исследовании вен нижних конечностей, а при исследовании вен системы верхней полой вены ее возможности ограничены. Эхокардиография также часто используется для диагностики ЦВК-ассоциированного венозного тромбоза у детей, однако ее диагностическая ценность в сравнении с венографией и УЗИ-исследованием не была установлена. Группа авторов во главе с Andreas Hanslik провели исследование KIDCAT, в котором изучили частоту развития ТГВ ассоциированного с ЦВК и ценность различных методов исследования в его диагностике.
Методы и ход исследования.
Исследование было просспективным, когортным и было проведено в педиатрическом кардиологическом центре университета Вены (Австрия) с октября 2003 по февраль 2006. В исследование были включены все дети (с рождения до 18 лет), которым был установлен ЦВК в системе верхней полой вены, предназначенный для краткосрочного использования. Центральный катетер устанавливался чрезкожно в условиях операционной или отделении интенсивной терапии и удалялся как только состояние пациентов стабилизировалось. В исследование не включались дети, которым устанавливались подкожные тунеллированные катетеры или имплантируемые порты, пациенты, имевшие ТГВ в анамнезе и аллергию к рентгеноконтрастным препаратам.
В ходе исследования регистрировались основные клинические и демографические данные, отдельно документировалось наличие симптомов тромбоза глубоких вен, таких как покраснение, отек, боль, расширение подкожных коллатеральных сосудов верхних конечностей. Окклюзия ЦВК определялась как невозможность аспирации из катетера и/или введения в него жидкости.
Всем пациентам была выполнена венография, УЗИ исследование вен и эхокардиография для выявления наличия ЦВК-ассоциированного ТГВ. Диагностические исследования проводились в течение первой недели после удаления ЦВК. Все исследования проводились независимо, специалистами, не знавшими о результатах других методов.
Билатеральная венография проводилась с введением контраста в периферические вены обоих рук. При затрудненном доступе выполнялась односторонняя венография. Если исследование было малоинформативным, сомнительным или выявляло наличие тромбоза глубоких вен, его повторяли в различных проекциях с повторным введением контрастных веществ. Также всем пациентам, которым планировалось удаление катетера, выполнялась «венография на уходе», которая заключалась в том, что контрастное вещество вводилось в центральный катетер в то время как он медленно удалялся. Это позволяло визуализировать все участки центральной вены в месте стояния катетера и определить фибриновую оболочку вокруг ЦВК.
УЗИ исследование вен проводилось с использованием B-режима в реальном времени, цветного Допплеровского сканирования и оценки кровотока по Доплеру. Всем пациентам выполнялось двустороннее исследование яремных и подключичных вен с использованием надключичного и подключичного доступа. С каждой стороны и в каждом сегменте в сравнении друг с другом оценивалась сжимаемость вен, эхогенность просвета вены и венозный ток. Трансторакальная эхокардиография также выполнялась всем больным. Исследовались верхняя и нижняя полые вены, правое предсердие, правый желудочек и легочная аретерия.
Окклюзия вены классифицировалась на три категории: сужение просвета вены более чем на 50%, от35 до 50% и менее 25%. Наличие фибриновой оболочки вокруг катетера не расценивалось как ТГВ.
Изучаемым показателем исхода в исследовании было выявление с помощью одного или более радиологического исследования ТГВ. Поскольку не существует общепринятых стандартов диагностики ТГВ, выявление тромбоза любым из методов, считалось положительной находкой.
Результаты.
Критериям включения удовлетворяли 96 пациентов. Шесть пациентов были ислючены, поскольку им не могла быть выполнена венография (аллергия на контрастные препараты, невозможность выполнить периферический венозный доступ, несогласие пациента). Окончательная когорта исследования состояла из 90 пациентов. Средний возраст пациентов составлял 2,7 лет (от 0 до 18 лет). У 86 (95%) пациентов имелась врожденная патология сердца, а у 4 (4%) больных - приобретенная (эндокардит, кардиомиопатия или легочная гипертензия).
87 пациентам (97%) ЦВК был установлен для выполнения кардиохирургического вмешательства и послеоперационной интенсивной терапии. Из 87 кардиохирургичесих операций, 77 (89%) были выполнены с использованием аппарата искусственного кровообращения. Один ребенок ранее подвергался экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Все ЦВК устанавливались чрезкожным доступом анестезиологами или педиатрами-интенсивистами. Большинство катетеров были установлены справа и в большинстве случаев была катетеризирована яремная вена. Медиана продолжительности стояния катетера составила 7,0 дней (от 2 до 86 суток). У 12 детей ранее были установлены ЦВК в системе верхней полой вены, у 9 из них - в той же вене. Всем детям проводилась профилактика окклюзии ЦВК с помощью нефракционированного гепарина (50 Ед/кг в сутки, непрерывная инфузия). Гепаринопрофилактика начиналась сразу же после установки катетера или после окончания операции и продолжалась до момента удаления катетера.
Диагностические исследования выполнялись в то время, когда катетер удалялся. Билатеральная венография была выполнена 29 пациентам (32 %), односторонняя – 53 пациентам (59 %). Кроме того, 28 пациентам была выполнена венография в процессе удаления центрального катетера.
ТГВ был выявлен с помощью какого-либо из методов визуализации у 25 (28%, 95% ДИ: 20% - 38%) из 90 детей. Кроме того, слой фибрина вокруг катетера был выявлен еще у 37 (41 %) из 90 детей. Среди всех случаев ТГВ, в 7 случаях (28%) он вызывал окклюзию более 50% просвета сосуда, в 11 (44%) вызывал сужение просвета сосуда на 25 – 50% и в 7 случаях (28%) вызывал сужение просвета менее чем на 25%. У пяти детей (20%) ТГВ имел клинические проявления: у одного ребенка имелось покраснение и отечность верхней конечности и у 4 детей отмечалась окклюзия центрального катетера. Следует отметить также, что симптомы ТГВ и окклюзия катетера наблюдались и у 9 детей с невыявленным инструментальными методами тромбозом (отрицательные результаты при всех диагностических исследованиях). Ни у одного включенного в исследование ребенка не возникало клинических симптомов эмболии легочной артерии.
В 22 случаях (88 %) тромбоз локализовался в яремной вене, у одного больного - в подключичной вене и в двух случаях – в верхней полой вене. У 22 пациентов тромбоз локализовался в месте установки центрального катетера, в то время, как у 3 детей он локализовался центральнее места установки катетера.
С помощью венографии было выявлено 9 из 25 случаев ТГВ (чувствительность 36%; 95% ДИ: 20% - 56%). С помощью УЗ-исследования было выявлено 22 из 25 случаев ТГВ (чувствительность: 88%; 95% ДИ: 70% - 96%). С помощью эхокардиографии был установлен 1 случай ТГВ (чувствительность: 4%; 95% ДИ: 1% - 20%). Чувствительность методов существенно различалась в зависимости от локализации ТГВ. Все случаи тромбоза яремной и подключичной вен были определены с помощью УЗ-исследования, но тромбоз более центральных вен этим методом не определялся. Венография имела лишь 14% чувствительности при диагностике тромбоза яремной вены, но имела 100% чувствительность при диагностике тромбоза подключичной, брахиоцефальной и верхней полой вены. С помомщью эхокардиографии была определена треть случаев тромбоза верхней полой вены, но с ее помощью не было выявлено ни одного случая венозного тромбоза, который не был бы диагностирован другими методами.
Выводы.
В исследовании KIDCAT была установлена высокая частота развития ТГВ, ассоциированного с ЦВК в периоперационном периоде у детей с врожденными пороками сердца. Частота ТГВ была сравнимой с его частотой в других педиатрических популяциях из ранее опубликованных исследований. Исследование KIDCAT подтвердило, что чувствительность метода диагностики ТГВ зависит от локализации тромбоза. Ни один из методов исследования в отдельности не показал достаточной чувствительности для диагностики венозного тромбоза во всех венах системы верхней полой вены. Необходимы дальнейшие исследования по изучению отдаленных исходов у пациентов с асимптоматичным ЦВК-ассоциированным ТГВ для того, чтобы оценить целесообразность рутинных скрининговых исследований для выявления ТГВ у детей с ЦВК.
Источник.
Hanslik A., Thom K., Haumer M., et al. Incidence and Diagnosis of Thrombosis in Children With Short-Term Central Venous Lines of the Upper Venous System. Pediatrics 2008;122:1284-1291. Medline абстракт.
|
|
|
|
|
|
|
