Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Выбор времени родоразрешения – потенциально важный фактор для выживания младенцев с врождённой диафрагмальной грыжей. Печатать
18.03.09
Пренатальная диагностика врождённой диафрагмальной грыжи (ВДГ) позволяет проводить родоразрешение в определённом гестационном возрасте (ГВ). Оптимальный ГВ для рождения младенцев с пренатально диагностированной ВДГ (ПДВДГ)  не известен.
Целью настоящего исследования стала проверка гипотезы о том, что дети с ПДВДГ, родившиеся в 37 - 38 недель беременности, по сравнению родившимися в 39 - 41 неделю лучше выживают и им реже требуется экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО).

Методы и ход исследования.
По электронным базам данных с января 1995 г. по декабрь 2006 г. (> 65 перинатальных центров) в США было проведено ретроспективное исследование всех доношенных (от 370/7 до 41 6/7 недель беременности) младенцев с ПДВДГ без других тяжёлых врожденных пороков или синдромов. Ранние своевременные роды (РСР) были определены как роды от 370/7 до 386/7 недель беременности, поздние своевременные роды (ПСР) - от 390/7 до 416/7 недель.
Первичными результатами были выживание до выписки из больницы или перевода в другое учреждение и использование ЭКМО. Вторичные результаты включали выживание без ЭКМО; выживание, если ЭКМО применялась; продолжительность искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ; дни), ЭКМО лечения (часы) и длительность госпитализации до выписки  или перевода  в другую больницу (дни).
Результаты.
В течение периода изучения было зарегистрировано 2467 доношенных младенцев с ВДГ и без других тяжёлых врожденных аномалий или синдромов. Из них 1222 ребёнка (50%) были с ПДВДГ и 628 - имели доступные данные относительно метода родоразрешения. Частота выживания пациентов с ПДВДГ была ниже, чем у детей с ВДГ, диагностированной после рождения (70,5% против 82,6%; P < 0,0001). Плановое кесарево сечение (ПКС) было самым частым методом родоразрешения (33,1%) и чаще выполнялось в группе с РСР, чем в группе с ПСР. Среди популяции изучения (628 пациентов) ЭКМО использовалась у 227 (36,1%) детей, и 338 (53,8%) выживших новорождённых были без ЭКМО. У детей с РСР вес при рождении (ВР) был меньше, чем у новорождённых с ПСР. Они чаще были женского пола,  не черной расы и рождались путём ПКС.
Частота выживания была связана с ВР. Пациенты с ВР ≥ 3,1 кг по сравнению с детьми с ВР < 3,1 кг имели большую вероятность выжить (75,5% против 64,3%; отношение рисков [ОР]: 1,71; 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,21 – 2,42). Наблюдалась тенденция к большей частоте выживания при РСР против ПСР (72,6% против 67,1%; P = 0,13). Мужской пол и ПКС были связаны с меньшим использованием ЭКМО. Черная раса по сравнению с другими расами была связана с низкой частотой выживания и большим использованием ЭКМО.
Для определения влияния таких независимых факторов, как гестационный возраст (ГВ), ВР, ПКС, раса, пол и др., они были включены в многомерный анализ для оценки выживания, использования ЭКМО или выживания без ЭКМО. РСР против ПСР (ОР: 1,57; 95% ДИ: 1,07 – 2,31) и больший ВР (ОР: 2,23; 95% ДИ: 1,50 -3,35) были независимо связаны с выживанием. ПКС не было связано с большей частотой выживания, но по сравнению с другими методами родоразрешения было связано с меньшим использованием ЭКМО (ОР: 0,55; 95% ДИ: 0,38 – 0,80) и большей частотой выживания, если ЭКМО использовалась (ОР: 1,46; 95% ДИ: 1,02 – 2,09). Мужской пол не был связан с большей частотой выживания, но был связан с меньшим применением ЭКМО и тенденцией к большей частоте выживания без ЭКМО.
Эффект влияния меньшего ГВ и большего ВР был оценен с учётом страт ГВ (37 - 38 против 39 - 41 неделя) и ВР (≥ 3,1 против < 3,1 кг). Дети, родившиеся при РСР с ВР ≥ 3,1 кг, имели самую большую частоту выживания (80,0%), наименьшее использование ЭКМО (33,6%) и самую большую частоту выживания без ЭКМО (60,7%). Младенцы с ВР < 3,1 кг при РСР против ПСР имели большую частоту выживания (67,7% против 58,1%; P < 0,05); у пациентов с ВР ≥ 3,1 кг при РСР  по сравнению с ПСР отмечалась тенденция к большей частоте выживания (80,0% против 72,2%; P = 0,09). Хотя выживание пациентов изучения было связано и с РСР, и с большим ВР,  лучшее выживание больше было связано с двумя, чем с любым одним фактором. Младенцы с ВР ≥ 3,1 кг при РСР имели достоверно большую частоту выживания без ЭКМО, чем при ПСР. Среди младенцев, получивших ЭКМО, у пациентов  с РСР по сравнению с младенцами с ПСР была тенденция к большей частоте выживания (РСР: 57 из 114 младенцев, 50,0%; ПСР: 45 из 113 младенцев, 40,0%; P < 0,14).
Преимущества РСР против ПСР наблюдались у детей, которые были с ПДВДГ и родились путём ПКС. Среди пациентов, родившихся путём ПКС с ВР ≥ 3,1 кг, дети с РСР против младенцев с ПСР имели большую частоту выживания (82,3% против 68,1%; P < 0,09), им реже требовалась ЭКМО (22,6% против 42,6%; P < 0,05), они чаще выживали, если ЭКМО  использовалась (69,4% против 51,1%; P  < 0,05). В пределах каждой страты ВР дети с РСР против ПСР имели большую частоту выживания, меньшее использование ЭКМО и большую частоту выживания без ЭКМО. Частота выживания у детей, родившихся путём ПКС при ВР < 3,1 кг и РСР, в сравнении с детьми с ВР ≥ 3,1 кг и ПСР была подобна, но у них отмечалась тенденция к меньшему использованию ЭКМО и лучшему выживанию без ЭКМО.
У выживших детей продолжительность пребывания в больнице, эндотрахеальной интубации, ЭКМО и время достижения полного энтерального кормления не имели значительных различий между группами. Медиана Apgar оценки, наличие респираторного дистресс-синдрома, характеристики ВДГ и тип ИВЛ не отличались между группами с РСР и ПСР.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что выбор времени родоразрешения является независимым и потенциально важным фактором для выживания детей с ПДВДГ.
По мнению авторов, у детей с ПДВДГ без других серьёзных врождённых пороков раннее родоразрешение при доношенной беременности может дать преимущества для выживания.
Ограничениями настоящего исследования были его ретроспективный и не рандомизированный характер, возможная недооценка истинной частоты выживания младенцев с ВДГ, отсутствие данных по отдельным центрам лечения, а также ограниченность размеров для подгрупп изучения.
Авторы считают, что перед внедрением РСР против ПСР необходимо проведение дополнительного, предпочтительно рандомизированного, контролируемого исследования плановых  РСР против выжидающего ведения беременности с ПДВДГ. Кроме того, необходимо дополнительное исследование наблюдавшихся различий в частоте выживания младенцев черной и иной расы.
Источник.
Timothy P. Stevens et al. Timing of delivery and survival rates for infants with prenatal diagnoses of congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics. February 2009; 123(2): 494-502. Статья-источник. Medline абстракт. 

Главная страница arrow Неонатология arrow Выбор времени родоразрешения – потенциально важный фактор для выживания младенцев с врождённой диафрагмальной грыжей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав