Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Интенсивный контроль гликемии в рамках нормальных возрастных значений улучшает краткосрочные прогнозы у детей с критическими состояниями, результаты рандомизированного контролируемого исследования. Печатать
18.03.09
Ранее во многих исследованиях была показана взаимосвязь между гипергликемией и неблагоприятным исходом при критических состояниях, как у взрослых, так и у детей. Также в ряде исследований было показано, что поддержание нормогликемии с помощью инфузии инсулина снижает смертность взрослых пациентов хирургических ОРИТ. При этом одно исследование среди взрослых пациентов с тяжелым сепсисом было досрочно остановлено, в связи с высокой частотой развития опасной гипогликемии у пациентов группы интенсивного контроля гликемии. В педиатрических ОРИТ рандомизированных контролируемых исследований по интенсивному контролю гликемии не проводилось, в то время как гипергликемия встречается там  достаточно часто. Более чем у 80% пациентов отмечается повышение уровня глюкозы свыше 6,1 ммоль/л, более чем у 60%, регистрируется повышение уровня гликемии свыше 8,3 ммоль/л и более чем у 30% концентрация глюкозы крови превышает 11,1 ммоль/л. Степень гипергликемии коррелирует с риском органной недостаточности, длительностью пребывания в ОРИТ и смертностью. Группа исследователей из Бельгии провели исследование для того, чтобы проверить гипотезу о том, может ли улучшить исход у пациентов педиатрических ОРИТ интенсивный контроль гликемии в возрастных рамках.
Методы и ход исследования.
В исследование включались все дети от 0 до 16 лет, поступавшие в педиатрическое ОРИТ Университетского госпиталя Лейвена (Бельгия). Критериями исключения были: длительность пребывания в ОРИТ менее 24 часов, невозможность частого контроля уровня глюкозы крови и инкурабельный статус пациентов до поступления в ОРИТ. Исследование было выполнено в дизайне проспективного рандомизированного контролируемого одноцентрового. Пациенты были рандомизированы на две равные группы: группу традиционного контроля гликемии и группу интенсивного контроля гликемии. В группе традиционного контроля постоянную инфузию инсулина начинали только в тех случаях, когда уровень глюкозы в крови превышал 11,9 ммоль/л и дозы инсулина подбирались реанимационными сестрами таким образом, чтобы удерживать уровень глюкозы крови в рамках от 10 до 11,9 ммоль/л. При снижении уровня глюкозы менее 10 ммоль/л, инфузия инсулина прекращалась. В группе интенсивного контроля, инфузия инсулина проводилась таким образом, чтобы достигнуть целевых возрастных значений нормогликемии. С целью большей безопасности и упрощения контроля, авторами были обозначены 2 режима контроля гликемии. Для детей от 0 до 1 года, были заданы целевые рамки гликемии 2,8 - 4,4 ммоль/л, а для детей от 1 года до 16 лет - 3,9 - 5,9 ммоль/л. Эти значения несколько выше нормальных возрастных, поскольку авторы сочли такой режим контроля гликемии более безопасным. После перевода из ОРИТ изучаемое вмешательство прекращалось. Инфузия инсулина проводилась со скоростью 0,1 ЕД/кг/час после первого определения уровня гликемии свыше верхней границы целевого значения и со скоростью 0,2 ЕД/кг/час после первого определения уровня гликемии, дважды превышающего нормальные значения. Скорость введения инсулина могла быть увеличена до 1 ЕД/кг/час, по необходимости.
Инфузия инсулина останавливалась у детей до 1 года если уровень глюкозы крови снижался ниже 2,8 ммоль/л и ниже 3,9 ммоль/л у летей старшего возраста. При выявлении гипогликемии менее 1,7 ммоль/л у детей до 1 года и 2,2 ммоль/л у детей старше 1 года, пациентам вводился 50% раствор глюкозы в дозе 1мл/кг. Забор крови, определение уровня гликемии и коррекция дозы инсулина выполнялись палатными сестрами ОРИТ.
Энтеральное питание дети получали в виде стандартной нутритивной формулы через назогастральный зонд или в виде грудного молока (дети до 1 года, если это было возможно). На пероральный прием пищи пациенты переводились сразу, как только это становилось безопасным. Пациенты, которые не могли получать энтеральное питание, получали парентеральное питание в виде смеси 20% глюкозы, аминокислот, и с 4 суток, жировых эмульсий.
У всех включенных в исследование пациентов фиксировались основные демографические и клинические показатели, включая оценку на первый день пребывания в ОРИТ по Педиатрической Логистической шкале Органной Дисфункции (PELOD,
http://www.sfar.org/scores2/pelod2.html), по модифицированной Педиатрической шкале Риска Смертности (PRISM, http://www.sfar.org/scores2/prism2.html), из которой специально для исследования была исключена оценка уровня глюкозы и по Шкале Оценка Риска для Хирургии Врожденных Пороков Сердца (RACHS, http://jtcs.ctsnetjournals.org/cgi/content/full/jtcs;123/1/110). У всех детей, включенных в исследование, фиксировалось развитие инфекционных осложнений. При неблагоприятном исходе, фиксировалась основная причина смерти.
Исходные показатели и показатели исхода сравнивались при помощи t-теста Стьюдента, повторных сравнений ANOVA, теста хи-квадрат и теста Манна-Уитни. Кумулятивный риск смертности в ОРИТ оценивался с помощью анализа Каплана-Майера. Отношение шансов для смертности оценивалось с помощью логистического регрессионного анализа.
Результаты.
В исследование были включены 700 пациентов, которые были рандомизированы в одну из двух групп: группу традиционного контроля гликемии (n = 351) и в группу интенсивного контроля гликемии (n = 349). Обе изучаемые группы имели высокую степень соответствия друг другу по основным клинико-лабораторным характеристикам. Почти половина из включенных пациентов были младше 1 года. Три четверти пациентов поступили в отделение после кардиохирургических операций по поводу врожденных пороков сердца. 259 (82%) младенцев и 279 (73%) детей старше 1 года имели гипергликемию при поступлении. 207 (59%) пациентов в группе традиционной терапии и 194 (56%) в группе интенсивного контроля могли усваивать, по крайней мере, частичное энтеральное питание.
Средняя утренняя концентрация  глюкозы была выше в группе традиционной терапии у младенцев (6,4 [СО 1,2] ммоль/л против 4,8 [1,2] моль/л, p < 0,0001) и у детей старше 1 года (8,2 [3,3] ммоль/л моль/л против 5,3 [1,1], p < 0,0001). В группе интенсивного контроля инсулин получал почти каждый пациент 345 (99%), в то время как в группе традиционного контроля инсулин получали 163 (46%) пациентов. В среднем, в течение всего времени пребывания в ОРИТ использованные дозы инсулина были выше, а уровни гликемии ниже в группе интенсивного контроля (в обоих случаях, p < 0,0001).
В группе интенсивного контроля гликемии отмечалась меньшая продолжительность пребывания в ОРИТ (p = 0,017) и меньшая потребность гемодинамической поддержке (фармакологической и механической) (p = 0,004). Продолжительность искусственной вентиляции существенно не различалась между группами. Также в группе изучаемого вмешательства отмечался более низкий уровень маркеров раннего повреждения миокарда, таких как тропонин, через 12 - 18 часов после рандомизации (0,011) и уровень лактата сыворотки (p < 0,0001). Клинические показатели функции почек и печени значимо не различались между группами.
Гипогликемия (< 2,2 ммоль/л) отмечалась у 87 (25%) пациентов в группе интенсивного контроля (70 младенцев и 17 детей старше 1 года) и у 5 (1%) в группе традиционного контроля (трое новорожденных и 2 ребенка старше 1 года) (p < 0,0001). Снижение уровня глюкозы крови менее 1,7 ммоль/л отмечалось у 17 пациентов (5%) в группе интенсивного контроля гликемии (15 детей младше 1 года и двое детей старшего возраста) и у трех детей в группе традиционного контроля (двое младенцев и один ребенок старше 1 года), (p = 0,001). Гипогликемия была корригирована в течение 1 часа у 82 (89%) пациентов; в течение 2 часов - у 89 (97%) детей. У одного из детей гипогликемия совпала по времени с развитием аритмии. Ни у одного из пациентов не отмечалось судорог или неблагоприятного исхода, связанного с гипогликемией.
В группе интенсивного контроля гликемии умерли 9 (2,6%) пациентов против 20 (5,7%) в группе традиционной терапии (p = 0,038) (нескорректированное отношение шансов 0,44 [95% ДИ 0,19 - 0,97]; p = 0,043). Скорригированное по исходным факторам риска, отношение шансов составило 0,28 (95% ДИ 0,09 - 0,79; p = 0,016). Post-hoc анализ показал, что интенсивная инсулинотерапия снижала смертность с 4,3% до 1,5% у пациентов, получавших энтеральное питание и с 7,6% до 3,8% у пациентов, не получавших энтеральное питание. В группе изучаемого вмешательства отмечалось меньше неблагоприятных исходов, связанных с неврологическими причинами и легочным дистресс-синдромом. Уровень смертности, связанной с кардиальными причинами значимо не различался между группами.
Пациенты, у которых отмечались эпизоды гипогликемии имели риск смертности 6,5%, по сравнению с 3,8% среди остальных пациентов (Отношение шансов 1,7 [95% ДИ 0,7 – 4,4]; p=0•225). После уравновешивания групп по основным предрасполагающим факторам риска с помощью множественной логистической регрессии, гипогликемия не являлась независимым предиктором смертности (определенная как < 2,2 ммоль/л: отношение шансов 1,7 [95% ДИ 0,3 - 8,1], p = 0,52; определенная как  < 1,7 ммоль/л: отношение шансов 2,9 [0,4 - 21,7], p = 0,29).
Выводы.
Авторы исследования делают вывод, что контроль глюкозы в рамках возрастных нормальных значений может быть связан с лучшими краткосрочными показателями исхода в педиатрических ОРИТ. Влияние вмешательства на долгосрочные показатели исхода требует дополнительного изучения.
Источник.
Vlasselaers D, Milants I, Desmet L, et al. Intensive insulin therapy for patients in paediatric
intensive care: a prospective, randomised controlled study. Lancet 2009; 373: 547–56. Medline абстракт.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Интенсивный контроль гликемии в рамках нормальных возрастных значений улучшает краткосрочные прогнозы у детей с критическими состояниями, результаты рандомизированного контролируемого исследования.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав