|
|
|
|
Хирургическое лечение функционирующего артериального протока у глубоко недоношенных младенцев повышает риск неблагоприятных результатов. |
|
|
25.03.09
|
Оптимальная терапия клинически значимого функционирующего артериального протока (ФАП) остается спорной. Некоторые младенцы с экстремально низкой (< 1000 г) массой тела при рождении (ЭНМТ) с ФАП могут не нуждаться в лечении, а осложнения от неудачной терапии метиндолом (М) и последующей (вторичной) хирургической лигатуры (ВХЛ) или первичной хирургической лигатуры (ПХЛ) не достаточно изучены.
Целью настоящего исследования стала оценка риска от терапии ФАП для смерти или нарушений психомоторного развития (ПМР), бронхолёгочной дисплазии (БЛД) и некротического энтероколита (НЭК) у детей с ЭНМТ в 18 - 22 месяца скорректированного возраста (СВ).
Методы и ход исследования.
С 1 января 2000 г. по 31 декабря 2004 г. в национальном Институте детского здоровья и развития человека США было проведено мультицентровое исследование всех младенцев с клинически значимым ФАП, родившихся в 23 - 28 недель беременности и с весом при рождении (ВР) от 401 до 1000 г.
Из исследования были исключены дети с врождёнными пороками сердца или хромосомными отклонениями, а также пациенты, которые не имели достаточных данных в 18 - 22 месяца СВ. Все пациенты в зависимости от варианта терапии ФАП были разделены на 4 группы: 1) одного только симптоматического лечения (СЛ), 2) одного только М, 3) М + ВХЛ и 4) ПХЛ.
В качестве результатов оценивались: летальность; частота БЛД, определённой как использование кислорода > 21% в 36 недель СВ; НЭК ≥ 2 стадии. Нарушением ПМР считалось наличие 1 из следующего: умеренный/серьёзный детский церебральный паралич, отсутствие зрения любого глаза, потребность в слуховом аппарате для каждого уха, индекс умственного или психомоторного развития по шкале Bayley < 70. Риск от терапии ФАП рассматривался в бивариантных и многовариантных исследованиях.
Результаты.
Клинически значимый ФАП имел место у 2838 младенцев с ЭНМТ, выполнивших критерии включения в исследование. 403 детей получили только СЛ, 1525 пациентов - М, 775 – М + ВХЛ и 135 - ПХЛ. 811 новорождённых (29% когорты) получили профилактически М в 1-е сутки жизни. В группе ПХЛ профилактика М в1-е сутки жизни была достоверно реже (P < 0,001). 807 (28%) детей прожили > 72 часов, но умерли до выписки, у 396 (14%) - развился НЭК ≥ 2 стадии, у 1385 (62%) - БЛД в 36 недель СВ. Нарушения ПМР в 18 – 22 месяца СВ имели место у 898 (44%) пациентов. Объединённый результат (нарушение ПМР или смерть) был у 1705 детей или 60% когорты. В когорте субъектов без клинически значимого ФАП только 47% детей имели нарушение ПМР или летальный исход.
Новорождённые из групп СЛ и М были близки по демографическим характеристикам, а пациенты, которые подверглись ПХЛ или ВХЛ, родились с достоверно меньшим ВР и гестационным возрастом (ГВ), с более низкой оценкой по Apgar и реже были маленькими для ГВ. Пациенты, которые получили только СЛ, не отличались от субъектов, пролеченных только М в отношении любого из результатов.
Бивариантный анализ показал статистически существенные различия между группами лечения для нарушений ПМР или смерти и для БЛД: нарушение ПМР или смерть были более вероятны для младенцев, прошедших ПХЛ или ВХЛ (отношение рисков [ОР]: 1,89 и 1,39 соответственно), чем для детей, получивших один только М или СЛ (ОР для СЛ: 1,17). Точно так же БЛД была более частой у пациентов с ПХЛ или ВХЛ (ОР: 3,3 и 3,2 соответственно; ОР для СЛ: 1,07). Группы лечения ФАП не различались в частоте НЭК.
Дети с нарушением ПМР или с летальным исходом, БЛД, или НЭК имели ниже ВР, ГВ и чаще были мужского пола, чем пациенты без этих результатов при всех вариантах лечения ФАП. У них чаще имели место сепсис или инфекции и профилактика М. Для контроля этих факторов был выполнен многовариантный анализ.
При многовариантном анализе дети с ПХЛ или ВХЛ не были отличны от младенцев, которые получили только М, относительно риска нарушений ПМР или смерти. Когда одно нарушение ПМР было оценено как результат, пациенты с ВХЛ имели более высокий риск нарушений ПМР (ОР: 1,53), и граница риска для нарушений ПМР увеличилась у пациентов с ПХЛ (ОР: 1,79). Профилактика М не была связана с различием в риске нарушений ПМР или смерти при последующем лечении ФАП в многовариантном анализе. БЛД чаще развивалась у детей с ВХЛ после терапии М по сравнению с одним М (ОР: 3,10). Младенцы с ПХЛ имели риск БЛД в > 2 раза выше, чем те, которых лечили одним М (ОР: 2,19). Профилактика М не влияла на риск БЛД в любой группе лечения при многовариантном анализе.
Частота НЭК ≥ 2 стадии не отличалась между группами лечения. В модели, которая включала исследование взаимодействия между профилактикой и терапией М, была выявлена тенденция к увеличению риска НЭК у детей, которые получили профилактику М и, впоследствии, были пролечены одним М (ОР: 1,49; 98,3% доверительный интервал: 0,99 – 2,22; P = 0,053). Все остальные пациенты, получавшие профилактику М, сопровождавшуюся другими способами лечения ФАП, не имели отличий в риске НЭК.
Одни нарушения ПМР имели большую вероятность развиться при ВХЛ. Шансы наличия БЛД у младенцев с ВР < 750 г пролеченных М + ВХЛ, были ~ в 3 раза выше по сравнению с теми детьми, которых лечили одним М. При этом, пациенты с ВР < 750 г с ВХЛ реже умирали по сравнению с теми, которые получали один только М.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что у младенцев с ЭНМТ и клинически значимым ФАП, пролеченных с ПХЛ или ВХЛ, выше риск неблагоприятных краткосрочных и долгосрочных результатов по сравнению с теми, которые лечились только М.
По мнению авторов, профилактика М в течение первых 24 часов жизни не влияет на последующие результаты терапии ФАП. Однако у пациентов, получавших профилактику М, имеется тенденция к более высокой частоте НЭК
Ограничением настоящего исследования было то, что оно не было рандомизированным и носило ретроспективный характер, не был доступен выбор времени проведения специфического лечения ФАП и имелись недооценка тяжести состояния и недостаточность информации относительно результатов ПМР и летальности у пациентов изучения. Кроме того, не были известны причины решений по выбору способа лечения ФАП.
Авторы считают, что для выработки оптимальной стратегии лечения ФАП необходимо проведение дополнительного рандомизированного, контролируемого исследования.
Источник.
Juliette C. Madan et al. Patent ductus arteriosus therapy: impact on neonatal and 18-month outcome, Pediatrics. February 2009; 123(2): 674-681.
Статья–источник Medline абстракт |
|
Главная страница  Неонатология Хирургическое лечение функционирующего артериального протока у глубоко недоношенных младенцев повышает риск неблагоприятных результатов.
|
|
|
|
|
