Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Целесообразно ли применение гепаринизированных катетеров у младенцев с врождёнными пороками сердца? Печатать
01.04.09
Младенцы с врождёнными пороками сердца (ВПС), которым требуются центральные венозные катетеры (ЦВК), имеют повышенный риск тромбоза. Гепаринизированные ЦВК (ГЦВК) обеспечивают защиту от образования тромбов у некоторых пациентов. Однако ГЦВК могут быть недостаточно эффективными у детей 1-го года жизни из-за других потенциальных факторов риска (меньший размер вены, большая продолжительность использования ЦВК).
Целью настоящего исследования стала оценка эффективности ГЦВК по сравнению со стандартными (негепаринизированными) ЦВК (НГЦВК) для предотвращения тромбоза у младенцев
в возрасте ≤ 1 года с ВПС.
Методы и ход исследования.
С июня 2000 г. по апрель 2002 г. в единственном медицинском центре в г. Торонто (Канада) было проведено рандомизированное, управляемое, слепое исследование детей в возрасте ≤ 1 года с ВПС, нуждавшихся в  длительном ЦВК.
Критериями исключения были: 1) предварительно зарегистрированная и объективно подтверждённая венозная тромбоэмболия в местоположении, выбранном для установления ЦВК, 2) невозможность выполнить венографию по любой причине, 3) зарегистрированный анамнез с объективным диагнозом гепарин-вызванной тромбоцитопении и 4) неизбежная смерть ребёнка.
В зависимости от применявшегося ЦВК все пациенты были рандомизированы либо в группу НГЦВК, либо в  группу ГЦВК. Катетеры были визуально неразличимы. Первичным результатом была частота клинически значимых и бессимптомных тромбозов, подтверждённых ультразвуковым исследованием. Кроме того, были собраны данные о возрасте, основном заболевании, продолжительности лечения в больнице и пребывания в детском реанимационном отделении (ДРО).
Результаты.
Из 87 пациентов, включённых в исследование и закончивших его к апрелю 2002 г., 40 младенцев составили группу НГЦВК и 47 – группу ГЦВК. Не было никаких различий в базовой демографии  или клинических характеристиках между этими 2 группами. Средний возраст  детей в группе НГЦВК составил  129 (3  - 329) дней, в группе ГЦВК – 155 (4 – 361) дней, средняя длительность использования катера - 3,0 (0,5 – 13) - 2,0 (0,5 – 12) дней соответственно, средняя длительность лечения в ДРО - 4,0 (1 -76) и 3,0 (1 – 78) дней соответственно и длительность пребывания в стационаре – 10,0 (4 – 93) и 11,0 (3 – 99) дней соответственно. Ведущие кардиологические диагнозы в  группах НГЦВК и ГЦВК были следующими: дефект межжелудочковой перегородки - 10,0% и 31,9%, атриовентрикулярный септальный дефект – 27,% и 23,4%, тетрада Фалло - 22,5% и 4,3%, транспозиция  магистральных сосудов (ТМС) – 12,5% и 12,8%, соответственно.
Тромбоз развился у 17 (42,5%) из 40 пациентов (95% доверительный интервал [ДИ]: 27,2% - 57,8%) в группе НГЦВК и у 21 (44,7%)  из 47 пациентов (95% ДИ: 30,5% - 58,9%) в группе ГЦВК. Изучение было остановлено, когда предварительный математический анализ показал очевидность  отсутствия различий между группами.
Поскольку из-за недостаточного объёма исследования никакой статистический анализ не был выполнен для сравнения тромбоз – подтверждённых и тромбоз - отрицательных пациентов, были зарегистрированы данные относительно следующих переменных: тип ЦВК, продолжительность пребывания в больнице и в ДРО и тип операции. Дети с тромбозом имели тенденцию к увеличенной продолжительности пребывания в ДРО и в больнице, которая, в среднем, составила у них 15,5 (4 – 99) дня по сравнению с 9,0 (3 – 47) днями у пациентов без тромбоза. У детей с ТМС была выявлена тенденция к увеличенной частоте тромбоза. У большинства обследованных пациентов использовался катетер меньшего размера (4F катетер на 5 см, а не 5F катетер на 5 см), но не было никаких различий между частотой тромбоза при любом размере используемого ЦВК. Так как внутривенное лечение было длительным, более чем 90% ЦВК были помещены в яремные вены, где ультразвуковое исследование наиболее оптимально. Венография была выполнена только у небольшого количества пациентов (n = 15), большинство из которых были без тромбоза. Не было никакого различия в частоте тромбоза в зависимости от местоположения катетера. Более  95% ЦВК было установлено в операционной комнате анастезиологами, поэтому не было возможности оценить различия между выполнением манипуляции по размещению ЦВК реаниматологами против анастезиологов.
Логистическая модель регресса идентифицировала продолжительность ЦВК (P < 0,001) и возраст пациентов (P = 0,021) как независимые факторы риска для тромбоза в этой популяции с учётом типа катетера. Размещение ЦВК на месте > 3 дней было связано с увеличенной частотой тромбоза по сравнению с ЦВК, удаленным до 3 дней. У новорождённых (< 28 дней жизни) развивалось больше тромбозов, чем у более старших младенцев. Никакие другие потенциальные факторы риска типа размера ЦВК или его местоположения не были статистически существенны в модели регрессионного анализа. 8 пациентов подверглись Glenn шунтированию и, возможно, получили профилактические антикоагулянты по назначениям хирургов. Эти пациенты были равномерно разделены между группами НГЦВК и ГЦВК (4% и 4%).
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что младенцы с ВПС имеют высокий риск бессимптомных и клинически идентифицированных тромбозов, а использование ГЦВК у пациентов в возрасте ≤ 1-го года не даёт преимуществ по сравнению с НГЦВК.
По мнению авторов, у данного контингента не может быть рекомендовано применение ГЦВК.
Ограничениями настоящего исследования были небольшой объём, единственный центр изучения, возможный недоучёт частоты тромбоза, отсутствие информации относительно частоты инфекции в любой группе, использования полного парентерального питания и профилактики тромбоза. Кроме того, продолжительность размещения ЦВК не была соотнесена с тяжестью диагноза и проведением хирургического вмешательства.
Авторы считают, что необходимы дополнительные исследования для разработки эффективной стратегии снижения частоты тромбозов у младенцев с ВПС.
Источник.
Natalie Anton et al. Heparin-bonded central venous catheters do not reduce thrombosis in infants with congenital heart disease: a blinded randomized, controlled trial. Pediatrics. March 2009; 123(3): e453-e458.

Статьяисточник

Medline абстракт

Главная страница arrow Неонатология arrow Целесообразно ли применение гепаринизированных катетеров у младенцев с врождёнными пороками сердца?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав