Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Полиморфизм поражения головного мозга при нозокомиальной ВИЧ-инфекции. Описание клинического случая и обзор литературы. Печатать
01.04.09

Додонов Константин Николаевич
rkibsekretar@peterlink.ru*; kdodonov@mail.ru*
Улюкин Игорь Михайлович
Республиканская клиническая инфекционная больница Росздрава, Санкт-Петербург, Россия
* Адрес для переписки.

Вступление.
В настоящее время установлено, что при ВИЧ-инфекции с течением времени иммунопатогенез по совокупности последствий начинает преобладать над возможностями естественной защиты организма человека от возбудителя заболевания, в результате чего неотвратимо наступает декомпенсация. Вследствие приобретенного иммунодефицита развиваются вторичные патологические процессы, в том числе многофакторные, поражающие различные органы и системы, и проявляющиеся в виде оппортунистических (преимущественно условно-патогенного генеза) инфекций и злокачественных опухолей. Одним из патогенных агентов являются грибы различных видов, в частности, мицелиальные грибы рода Aspergillus.
Известно, что эти грибы распространены в природе повсеместно, имеют 200 разновидностей, из них потенциально патогенны 20. Наибольшее значение для здравоохранения имеют A. fumigatus (на его долю приходится около 90% заболеваний, вызываемых аспрегиллами), A. niger (вызывает, в частности, инфекции слухового прохода, колонизирует открытые полости тела человека), A. flavus (вызывает колонизацию и инфекцию придаточных пазух носа), а также A. terreus и A. nidulans. A. clavatus и A. niger могут быть причиной аллергических состояний
Риск возникновения инвазивной грибковой инфекции у пациентов обусловлен двумя группами факторов, каждая из которых важна, а их сочетание особенно опасно: а). факторы окружающей среды, б). факторы, относимые к состоянию пациента. Заражение происходит в основном ингаляторно, инкубационный период зависит от дозы ингалированного гриба и может колебаться, по разным данным,  от 15 - 20 мин до нескольких дней и недель. Инфицирование аспергиллами может проходить и через воду; так, описан случай заболевания ранее здорового ребенка, почти утонувшего (near-drowning) в пруду [Leroy P., et al., 2006].
Вплоть до начала 1970-х годов аспергиллез являлся редким заболеванием и описан был недостаточно. Однако с увеличением интенсивности химиотерапии и введением в практику пересадки органов частота ИА увеличилась. Под действие этих причин попадают, в основном, больные онкологического профиля, часто на фоне трансплантации костного мозга [Gasparetto E.L., et al., 2007], а также пациенты после операций на сердце, трансплантации солидных органов [Singh N., 2000]. Частота ИА при остром лейкозе составляет 5-24,0%, аллогенной трансплантации костного мозга - 4-9,0%; аутологичной трансплантации костного мозга - 0,5-6,0% [Bowden R.A., Meyers J.D., 1985]. Другими факторами риска считаются хронические синуситы и отиты, длительное использование антибиотиков широкого спектра действия, возраст больного старше 35 лет [Mylonakis E., et al., 1997, Holding K.J., et al., 2000].
В клинической практике инфекциониста аспергиллез встречается, по данным разных авторов, не часто, что позволило CDC исключить его из списка СПИД-индикаторных заболеваний в 1984 году. Так, в исследовании K.J. Pursell et al. [1992] встречаемость аспергиллеза на стадии СПИДа составила 0,05%, в исследовании А. Moreno et al. [2000] - 1,12%, у большинства на стадии СПИДа.
Вместе с тем, роль СПИДа в развитии этого заболевания дискутабельна, так как у многих пациентов существуют такие классические факторы риска, как нейтропения и гормональная терапия. Примерно у 50% больных эти факторы не выявляются, - но почти у всех количество CD4-лимфоцитов было менее 50/мм3 [Lortholary O., et al., 1993].
С другой стороны, в случае ВИЧ-инфекции нейтропения иногда утяжеляется при применении таких препаратов, как зидовудин и ганцикловир [Miller W.T. Jr, et al., 1994].
Клинически аспергиллез, по данным разных авторов, может подразделяться на следующие категории:
1). поверхностный - инфекции слухового прохода, роговицы глаза, а также первичное поражение кожи; показано, что придаточные пазухи носа могут быть первичным очагом в 10-15% аспергиллезной инвазии [Bowden R.A., Meyers J.D., 1985];
2). неинвазивный - аллергический бронхит и аспергилломы у пациентов с предшествующим кавернообразующим легочным заболеванием (в первую очередь - с туберкулезом); установлено, что аллергический бронхолегочный аспергиллез может протекать в виде трех клинических вариантов: астмоподобного, инфильтративного и  «классического» (сочетание бронхо-обструктивного и инфильтративного синдромов) [Павленко Т.Г., 2008];
3). инвазивный - обнаруживаемый, как правило, у пациентов с нейтропенией; различают острую инвазивную и хроническую некротизирующую формы (которые могут протекать как локальное поражение легочной паренхимы, диффузное поражение легочной паренхимы, язвенный трахеобронхит); возможно развитие легочного кровотечения, а у больных с нейтропенией - спонтанного пневмоторакса [Denning D., 1998];
4). генерализованный, с поражением легких, ЦНС, печени, почек, кожи, наблюдается у 30-40% больных с ИА легких; поражение ЦНС в случае ИА встречается более чем в 50% случаев [Singh N., et al., 1991], и встречается чаще на фоне ВИЧ-инфекции, чем при других иммунодефицитных состояниях.
Изолированное поражение отдельных органов возможно и без развития системного аспергиллеза [Paula J.S., et al., 2006]. Вместе с тем, аспергиллез может встречаться и у иммунокомпетентных лиц, в частности, в виде кожных и параназальных форм [Khatri M.L., et al., 2000].
Симптоматика зависит от формы заболевания и поражения того или иного органа. Часто первым симптомом аспергиллеза является рефрактерная к антибиотикам широкого спектра действия фебрильная нейтропеническая лихорадка в течение 5-7 дней. Поэтому у пациентов группы риска при первых же подозрительных симптомах нужно думать об инвазивной грибковой инфекции.
Ранняя диагностика заболевания требует серологического мониторинга и компьютерной томографии грудной клетки. Однако показано, что клинические и радиологические признаки ИА у больных ВИЧ-инфекцией не отличаются от таковых на фоне других иммунодефицитных состояний. Вместе с тем, отмечено, что, в отличие от пациентов иных групп риска, у больных СПИДом встречается широкий спектр легочных поражений аспергиллезного генеза, включая хронические полостные образования, инвазивные и бронхиальные формы заболевания  [Miller W.T. Jr, et al., 1994, Bruno C., et al., 2007].
В настоящее время дифференциальный диагноз между ИА и бактериальной пневмонией устанавливается при помощи бронхоальвеолярного лаважа, трансбронхиальной биопсии или (только для бактерий) гемокультуры; описаны и рентгенологические черты аспергиллёза [Althoff Souza C., et al., 2006]. В исследованиях ИА, проведенных G.A. Kliasova et al. [2003, 2005],  культура возбудителя была выделена в 60,0-92,0% случаев (A. fumigatus – 59,0-67,0%, A. flavus – 26,5–29,0%, A. niger – 4,0-6,5%), серологически диагноз подтвержден у 28,0-54,0% пациентов.
Одним из важных методов диагностики легочного аспергиллеза считается КТ [Pompili G.G., et al., 1998; Horger M., et al., 2005; Greene R.E., et al., 2007], в ходе проведения которой выявляется широкий спектр нарушений [Kami M., et al., 2002]. Значительное количество работ посвящено изучению дифференциально-диагностических КТ признаков аспергиллеза и кандидоза [Althoff Souza C., et al., 2006; Gotman L.N., et al., 2008].
Данные о длительности жизни пациентов после установления диагноза аспергиллеза разнятся между собой. Это обусловлено, видимо, различиями в упомянутых выше факторах окружающей среды (а значит, и неспецифической резистентностью пациентов), в возможностях диагностики и лечения на местах, которые меняются с течением времени.
Так, средний интервал между установлением диагноза ИА и смертью составил 8 недель, в диапазоне от 3 дней до 13 месяцев [Lortholary O., et al., 1993]. Исследованием K.J. Holding et al. [2000] показано - средняя продолжительность жизни пациентов после диагностирования заболевания составила 3 месяца (и лишь у 26% - до года). В отношении больных ВИЧ-инфекцией установлено, что у пациентов на АРВТ, которым она была начата либо изменена в связи с ИА, средняя длительность жизни составила 906 дней (в том числе 1 год – 83%), в отличие от неполучавших АРТ (86 дней) [Moreno A, et al., 2000]; в этом исследовании описаны и три пациента с длительность жизни в 3 года.
Смерть часто возникает на фоне критического кровохарканья (которое имеет место у 42,0% больных), генерализованной легочной или системной инфекции [Miller W.T. Jr, et al., 1994]; в этой работе отмечено, что пациенты с хроническими полостными формами болезни умирают чаще больных с критическим кровохарканьем, а больные с билатеральными легочными инфильтратами – чаще пациентов с диссеминированной инфекцией. Летальность даже на фоне адекватного лечения при установленном диагнозе, по разным данным, составляет 52,0-56,0%.
Известно, что значительное число случаев ИА диагностируется только при аутопсии [Pursell K.J., et al., 1992, González J.J., et al., 1999, Mylonakis E., et al., 2000]. Так, по данным Е. Arteaga Hernández et al. [1998], при поражениях легких аспергиллы были идентифицированы, как находки, в полостных образованиях - в 3,2% случаев. При этом считается, что у больных на фоне ВИЧ-инфекции точная встречаемость заболевания точно не известна, и может быть большей, чем описывается. Выявление возбудителя аспергиллеза у серьезно (critically) больных пациентов является плохим прогностическим маркером и связано с высокой смертностью, независимо от того, является ли процесс инвазионным либо это просто колонизация [Khasawneh F., et al., 2006]
Лечение и профилактика заболевания подробно описаны в работах Н.Н. Климко [2006] и в Рекомендациях Американского Общества по инфекционным болезням по лечению аспергиллёза [Масчан А.А. и соавт., 2008]. Лекарственная профилактика для пациентов группы высокого риска до сих пор не имеет стандартного решения. Меры иммунопрофилактики не разработаны.
В то же время, в отечественной литературе значимых работ о поражении ГМ аспергиллезной этиологии на фоне ВИЧ-инфекции, в том числе нозокомиальной, найти не удалось, что и послужило одной из причин выполнения настоящего исследования.

Описание клинического случая.
Больной NN, возраст 21 год, был ВИЧ-инфицирован в нозокомиальном очаге в возрасте 1 года. В 1999 году, при уровне CD4-лимфоцитов 3% - 53/мкл, ему была назначена АРВТ. На фоне сменяемых по показаниям схем лечения к 03.2002 г. уровень CD4-лимфоцитов составил 22% - 502/мкл, при ВН 9355 коп./мкл. Ребенок физически развивался нормально, на фоне проводимой терапии болел редко (в основном обострения вазомоторной риносинусопатии, диагностированной в 1999 г., и хронического двустороннего гайморита, диагностированного в 2000 г., - периодически с уровнем жидкости в пазухах). В динамике заболевания отмечались нарушения корковых функций, расцениваемые как ММД. Хронический вирусный гепатит «С» диагностирован в 2000 г. В 2004 г. клинически и инструментально (МРТ ГМ) диагностированы признаки ВИЧ-энцефалопатии.
С 12.2006-01.2007 гг. у пациента стали нарастать проблемы с памятью, вниманием, появилось персистирующее субфебрильное повышение температуры тела (до 37,50). Он получал стандартное лечение по месту жительства в связи с обострением хронического гнойного гайморита. Через три месяца неэффективной стандартной антибактериальной терапии больной был переведен в РКИБ (08.2007 г.).
При поступлении состояние NN расценивалось как тяжелое за счет левостороннего гемипареза и другой очаговой симптоматики (легкая разница в ширине глазных щелей – d>s, сглаживание левой носогубной складки, гиперрефлексия, тремор пальцев) в отсутствие  менингеальных симптомов. Выявлено снижение мнестико-интеллектуального уровня личности больного. По внутренним органам и системам без особенностей, видимые слизистые оболочки – чистые. При росте 175 см имел вес 57,75 кг. В соответствии с ранее полученными клинико-лабораторными данными, проводилась дифференциальная диагностика между токсоплазмозом ГМ, гнойным менингоэнцефалитом, генерализованной ЦМВИ. Здесь необходимо отметить полученные М.Н. Сорокиной и С.М. Безух [1996] данные о том, что одним из вариантов течения герпетической инфекции является неуклонное и безудержное прогрессирование интеллектуальных (когнитивных) нарушений, вплоть до развития деменции.
Лечение основного и сопутствующих заболеваний проводилось в соответствии с отечественными и международными рекомендациями [Bartlett J.B., Gallant J.E., 2006]. Данные по схемам ВААРТ, достигнутому уровню иммунного статуса и ВН приведены в таблице 1.
На рентгенограммах от 9.04.2007 г. в грудной клетке - без очаговых изменений, усилен легочной рисунок; снижение пневматизации лобных и правой гайморовой пазухи (без уровня жидкости), затемнение левой – с уровнем. При исследовании ликвора – он вытекал по повышенным давлением, цитоз 4х106/л, белок 0,264 г/л, реакции Панди, Ноне-Аппельта ±.
От 10.04 уровень CD4-лимфоцитов составил 35% - 502/мкл, ВН - 915 коп./мкл.
При осмотре окулиста 10.04: правый глаз – ДЗН бледно-розовый, границы четкие; в центральной зоне отек сетчатки с локальной экссудацией и экстравазатами по ходу крупных сосудов 1-го порядка, периферия без очагов; левый глаз - ДЗН бледно-розовый, границы четкие; по ходу сосудов единичный экстравазат.
При МРТ ГМ без контрастирования от 19.04.2007 г.: в проекции чечевицеобразного ядра с распространением на наружную капсулу левой гемисферы большого мозга выявляется патологический очаг размером 1,23 х 0,65 см, однородной структуры с четкими контурами, который обладает гиперинтенсивным сигналом на Т2 ВИ и FLAIR ИП. Аналогичные по характеристикам интенсивности сигнала патологические зоны выявляются в медио-базальных отделах обеих височных долей, прежде всего в гиппокампах. На уровне базальных ганглиев расширены периваскулярные пространства вокруг перфорирующих артерий головного мозга. Желудочковая система мозга обычной конфигурации, не расширена. Субарахноидальное пространство над конвекситальной поверхностью полушарий большого мозга умеренно диффузно расширено. Конфигурация подпаутинных цистерн основания мозга обычная. Структуры ствола мозга и задней черепной ямки не изменены. Срединные структуры не смещены. Выявлены признаки левостороннего гайморита.
На основании полученных данных было сделано заключение о наличии МРТ-признаков многоочагового поражения ГМ с локализацией очагов в медио-базальных отделах обеих височных долей и в проекции базальных ядер левой гемисферы большого мозга; наиболее вероятна воспалительная природа выявленного патологического процесса (энцефалит).
При осмотре окулиста 20.04 выявлен двусторонний центральный ретинит (ЦМВ-генеза). Отсутствие нейтропении позволило назначить ганцикловир.
Несмотря на проводимые терапевтические мероприятия и изменение схемы АРВТ (через 10 дней применения новой схемы лечения ВН стала ниже уровня определения – в крови менее 400 коп./мкл, в ликворе – менее 400 коп./мкл.), состояние пациента продолжило ухудшаться: появился трудно купируемый судорожный синдром, в динамике патологического процесса нарастали интеллектуальные расстройства. К 23.04 отмечено ухудшение рентгенологической картины в гайморовых пазухах: справа – до уровня жидкости, слева – до тотального затемнения. С 25.04 ухудшение клинической картины в легких, появились рентгенологические симптомы двусторонней пневмонии. КТ не проводилась ввиду тяжести состояния больного.
26.04 получены отрицательные результаты ПЦР на определение ДНК цитомегаловируса (HHV-5), ДНК токсоплазмы в ликворе.
28.04 в крови показатель серологического теста на аспергиллез с тест-системой «Platelia aspergillus EIA» у пациента составил 0,68 (при норме до 0,5).
3.05 NN был переведен в реанимационное отделение и стал получать комплексное лечение по схемам интенсивной терапии (с использованием иммуноглобулинов, плазмы и цельной крови). По мере утяжеления состояния когнитивные нарушения прогрессировали вплоть до развития синдрома деменции.
Тем временем 15.05 в посеве мокроты из дыхательных путей (взятой в ходе бронхоскопии) получен рост C. Albicans – 1500/мл KOE, и рост A. niger. Реакция агглютинации с криптококковым антигеном – отрицательна.
Однако проводимая интенсивная терапия оказалась безрезультатной, и 25.05.2007 г. больной скончался (на 47 день нахождения в стационаре).
При аутопсии от 28.05.2007 г. были выявлены отек-набухание ГМ; многофокусный некротический, некротически-геморрагический менингоэнцефалит (с очагами размягчения разного срока и размеров, которые расположены во всех долях больших полушарий и подкорковых ядер ГМ); гнойный гайморит; отек легких; двусторонняя очаговая, частью сливная пневмония с поражением всех долей легких; двусторонний гидроторакс (справа 150 мл, слева 100 мл); паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек; мелкоочаговый геморрагически-некротический нефрит; гиперплазия селезенки; лимфоидное обеднение ткани лимфатических узлов, селезенки; очаговый эрозивный эзофагит; острые язвы слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки; аррозионное желудочно-кишечное кровотечение; измененная кровь в просвете начальных отделов тонкой кишки; асцит 100 мл; очаговый геморрагический цистит; хронический вирусный гепатит «С» (без мелкоаннулярного склерозирования тканей печени).
На основании полученных данных сделано заключение о том, что на момент смерти у NN имел место тяжелый многофокусный некротический менингоэнцефалит с разными сроками и размерами очагами поражения во всех долях больших полушарий и узлах основания ГМ (не включая стволовые его отделы); заболевание сопровождалось отеком-набуханием ГМ, мозговой комой;  тяжесть состояния усугубила развившаяся двусторонняя очагово-сливная пневмония (по характеру очагов не исключается микотический компонент в её генезе); эти состояния и привели к смерти больного; имевшее место аррозионное желудочно-кишечное кровотечение было нетяжелым и нерешающим в генезе смерти. При этом отмечено, что этиология поражения ГМ (прежде всего не исключается герпетическая этиология изменений) и легких, а также возможность поражения других внутренних органов требуют дополнительного лабораторного и гистологического исследований.
Постмортально 30.06.2007 г. пришли отрицательные посевы крови и ликвора на ВК.

Дискуссия.
Считается, что при ВИЧ-инфекции восстановление уровня CD4-лимфоцитов сходно на фоне всех трех современных режимов начальной ВААРТ [Khanna N., et al., 2008]. Вместе с тем, эти исследователи отметили значительно больший прирост СD-лимфоцитов у больных, не получающих зидовудин (эта зависимость сохранилась и в многофакторном анализе, так как считается, что побочным явлением зидовудина является лейкопения). Однако в 1999-2000 гг. выбор АРВП во всем мире был невелик.
С другой стороны, отмечено, что у больных ВИЧ-инфекцией неполноценное функционирование Т-клеточного звена иммунитета и дизрегуляция В-клеточного звена [French M., et al., 2007] существуют независимо от количества CD4-лимфоцитов, что повышает риск развития оппортунистической патологии. Здесь необходимо отметить, что обследованный пациент имел большую длительность нозокомиальной ВИЧ-инфекции (около 20 лет) и практически весь спектр оппортунистических заболеваний, наличие которых на фоне АРВТ формулируется обычно в виде так называемого «анамнестического» диагноза - то есть, при осмотре у больного не было выявлено манифестации той или иной ранее выявленной патологии, либо ее активность была минимальной, несмотря на значительные сроки инфицирования и клинически выраженную стадию заболевания. Надо полагать, что биологические резервы организма у данного больного были почти исчерпаны. Тем более, что, несмотря на иммунологическое восстановление, до 40% длительно ВИЧ-инфицированных пациентов утрачивают антитела против различных вирусов [Bekker V. et al., 2006], что должно учитываться при назначении схем лечения оппортунистической патологии. Данных же об исчезновении противовирусных антител у пациентов при большой длительности ВИЧ-инфекции в доступной нам научной литературе найти не удалось.
Важно отметить и тот факт, что, хотя заболеваемость пневмонией среди больных ВИЧ-инфекцией многократно снизилась в эпоху ВААРТ, она остается примерно в шесть выше, чем у ВИЧ-серонегативных лиц, причем даже при высоком уровне CD4-лимфоцитов [Sogaard O.S., et al., 2008], что требует, как и в анализируемом нами случае, дифференциальной диагностики, а том числе и этиологической.
По разным данным, аспергиллез ГМ наблюдается в 10-20% ИА и крайне редко может быть изолированным проявлением этого заболевания. В связи с тем, что происходит смежное распространение инфекции из соседних параназальных синусов и глазниц, у больных с синокраниальным аспергиллезом часто представлен полный спектр неврологической симптоматики [Hedges T.R., Leung L.S., 1976, Naim-Ur-Rahman, et al., 1996, Murthy J.M., et al., 2001, Sundaram C., et al., 2006]. А у обследованного пациента двусторонный гайморит был диагностирован еще в 2000 г. Кроме того, в связи с мнением М.Н. Сорокиной и С.М. Безух [1996] о том, что герпетическая инфекция клинически может имитировать новообразование ГМ, проводилась дифференциальная диагностика и с этой патологией. Значительное снижение интеллектуальных (когнитивных) нарушений, конечно, может быть и при других состояниях (в т.ч. и при собственно ВИЧ-инфекции), - но в описанном нами случае вирусологическая эффективность АРВТ, по лабораторным данным, была высокой.

Выводы.
Описанный случай представляет клинический интерес с точки зрения сложности диагностирования грибковой составляющей в патологическом процессе ГМ при ВИЧ-инфекции.
Особенностью случая является то, что оппортунистическая грибковая инфекция возникла на фоне низкой ВН (неопределяемый уровень как в крови, так ив ликворе) и в отсутствие признаков иммунодепрессии, - при получении адекватной АРВТ,  противогрибковой, антибактериальной и других видов терапии. Кроме того, NN получал противогерпетическую терапию по поводу ЦМВИ (по данным J.M. Baeten et al. [2008], подобная терапия способствует снижению ВН ВИЧ в крови даже в отсутствие АРВТ).
Относительная редкость грибковых поражений легких, недостаточная настороженность рентгенологов при обследовании пациентов групп риска, многообразие и достаточно низкая специфичность рентгенологических признаков создают трудности в своевременной диагностике такого грозного осложнения, каким является ИА; поздняя же диагностика значительно ухудшает прогноз основного заболевания. Кроме того, поступление антимикотиков в очаг поражения часто затруднено в связи с низкой пенетрацией препаратов через ГЭБ и окклюзией сосудов ангиоинвазивными грибками [Климко Н.Н., 2006]. В связи с чем, по данным E. Mylonakis et al. [2000], медикаментозное лечение поражения ЦНС аспергиллезной этиологии было неуспешным во всех случаях.
Своевременная диагностика и адекватное лечение важны и с той точки зрения, что, по некоторым данным [Tong K.B., et al.], при среднем нахождении больного аспергиллезом в стационаре в течение 17,7 дня затраты составляют 96731 $, в том числе на фоне ВИЧ-инфекции – 82946 $.

Информированное согласие пациента.
Связь с родственниками потеряна.

Конфликт интересов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов.
В ведении пациента NN, подборе схемы АРВТ, в подготовке данной рукописи принимали участие Додонов К.Н. и Улюкин И.М. Оба автора читали и одобрили данную рукопись.

Список сокращений.

АРВП – антиретровирусные препараты
АРВТ – антиретровирусная терапия
ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия (комбинация из трех и более АРВП)
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВК – бацилла Кальмета-Геррена, возбудитель туберкулеза
ВН – вирусная нагрузка (количество копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови пациента)
ГМ – головной мозг
ГЭБ – гемато-энцефалический барьер
ДЗН – диск зрительного нерва
ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
ИА – инвазивный аспергиллез
KOE – колониеобразующая единица
КТ – компьютерная томография
ММД – минимальная мозговая дисфункция
МРТ – магнито-резонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РНК – рибонуклеиновая кислота
РКИБ – Республиканская клиническая инфекционная больница Министерства здравоохранения и социального развития РФ
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита, последняя стадия ВИЧ-инфекции
ЦМВИ – цитомегаловирусная инфекция
ЦНС – центральная нервная система
CDC – Центр по контролю и профилактике заболеваний, Атланта, США (Centers for Disease Control and Prevention, 1600, Clifton Rd., Atlanta, GA 30333, USA)

Литература.
1. Климко Н.Н. Инвазивный аспергиллез у онкологических и гематологических больных // Онкогематология. – 2006. – №1-2. – С. 98-107
2. Масчан А.А., Клясова Г.А., Веселов А.В. Обзор рекомендаций Американского Общества по инфекционным болезням по лечению аспергиллёза // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. – 2008. - 10(2). – C. 133-170
3. Павленко Т.Г. Клинико-иммунологические особенности неинвазивного аспергиллеза легких: автореф. дисс. к. м. н. – СПб. – 2008. - 26 c.
4. Сорокина М.Н., Безух С.М. Поражения нервной системы при герпетической инфекции. – СПб .- 1996. - 34 с.
5. Althoff Souza C., Müller N.L., Marchiori E., et al. Pulmonary invasive aspergillosis and candidiasis in immunocompromised patients: a comparative study of the high-resolution CT findings // J. Thorac. Imaging. – 2006. - 21(3). – P. 184-9
6. Arteaga Hernández E., Capó de Paz V., Pérez Fernández-Terán M.L. [Opportunistic invasive mycoses in AIDS. An autopsy study of 211 cases.] (engl. abstr.) // Rev. Iberoam. Micol. – 1998. - 15(1). – P. 33-5
7. Baeten J.M., Strick L.B., Lucchetti A., et al. Herpes Simplex Virus (HSV)-Suppressive Therapy Decreases Plasma and Genital HIV-1 Levels in HSV-2/HIV-1 Coinfected Women: A Randomized, Placebo-Controlled, Cross-Over Trial // J. Infect. Dis. – 2008. - 198(12). – Р. 1804-8
8. Bartlett J.B., Gallant J.E. Medical management of HIV infection. 2005-2006 Edition. – Baltimore: John Hopkins Medicine Health Publishing Business Group. - 2006. - 482 p.
9. Bekker V., Scherpbier H., Pajkrt D., et al. Antiretroviral Therapy–Treated Children With HIV-1 Infection: Loss of Specific Antibodies Against Attenuated Vaccine Strains and Natural Viral Infection // Pediatrics. – 2006. – 118. – Р.315-322
10. Bowden R.A., Meyers J.D. Infectious complications following marrow transplantation // Plasma Thermal Transfusion Technology. – 1985. – 6. – Р. 285-302
11. Bruno C., Minniti S., Vassanelli A., Pozzi-Mucelli R. Comparison of CT features of Aspergillus and bacterial pneumonia in severely neutropenic patients // J. Thorac. Imaging. – 2007. -  22(2). – P. 160-5
12. Denning D. Invasive aspergillosis // Clin. Infect. Dis. – 1998. – 26. – Р. 781-805
13. French M., Keane N., McKinnon E., et al. Susceptibility to opportunistic infections in HIV-infected patients with increased CD4 T-cell counts on antiretroviral therapy may be predicted by markers of dysfunctional effector memory CD4 T cells and B cells // HIV Med. – 2007. - 8(3). – P. 148-55
14. Gasparetto E.L., Souza C.A., Tazoniero P., et al. Angioinvasive pulmonary aspergillosis after allogeneic bone marrow transplantation: clinical and high-resolution computed tomography findings in 12 cases // Braz. J. Infect. Dis. – 2007. - 11(1). – P. 110-3
15. González .JJ., Pintor E., Hinojosa J., et al. [Invasive aspergillosis in patients with human immunodeficiency virus infection diagnosed by necropsy: the contribution of 4 cases and review of the literature] (engl. abstr.) // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. – 1999. - 17(2). – P. 69-73
16. Gotman L.N., Iatsyk G.A., Kliasova G.A. [Early computed tomography signs in diagnosis of some pulmonary mycoses in myelotoxic agranulocytosis] (engl. abstr.) // Ter Arkh. – 2008. - 80(7). – Р. 30-3
17. Greene R.E., Schlamm H.T., Oestmann J.W., et al. Imaging findings in acute invasive pulmonary aspergillosis: clinical significance of the halo sign // Clin. Infect. Dis. – 2007. - 44(3). – P. 373-9
18. Hedges T.R., Leung L.S. Paraseller and orbital apex syndrome caused by aspergillosis // Neurology. – 1976. – 26. – P. 117-20
19. Holding K.J., Dworkin M.S., Wan P.C., et al. Aspergillosis among people infected with human immunodeficiency virus: incidence and survival. Adult and Adolescent Spectrum of HIV Disease Project // Clin. Infect. Dis. – 2000. - 31(5). – P.1253-7
20. Horger M., Einsele H., Schumacher U., et al. Invasive pulmonary aspergillosis: frequency and meaning of the "hypodense sign" on unenhanced CT // Br. J. Radiol. – 2005. - 78(932). – P. 697-703
21. Kami M., Kishi Y., Hamaki T., et al. The value of the chest computed tomography halo sign in the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. An autopsy-based retrospective study of 48 patient // Mycoses. – 2002. - 45(8). – P. 287-94
22. Khanna N., Opravil M., Furrer H., et al. CD4+T Cell Count Recovery in HIV Type1–Infected Patients Is Independent of Class of Antiretroviral Therapy // Clin. Infect. Dis. – 2008. – 47. – P. 1093–1101
23. Khasawneh F., Mohamad T., Moughrabieh M.K., et al. Isolation of Aspergillus in critically ill patients: a potential marker of poor outcome // J. Crit. Care. – 2006. - 21(4). – P. 322-7
24. Khatri M.L., Stefanato C.M., Benghazeil M., et al. Cutaneous and paranasal aspergillosis in an immunocompetent patient // Int. J. Dermatol. – 2000. - 39(11). – P. 853-6
25. Kliasova G.A., Petrova N.A., Galstian G.M., et al. [Invasive aspergillosis in immunocompromised patients] (engl. abstr.) // Ter. Arkh. – 2003. - 75(7). – P. 63-8
26. Kliasova G.A., Petrova N.A., Parovichnikova E.N., et al. [Invasive pulmonary aspergillesis] (engl. abstr.) // Ter. Arkh. – 2005. - 77(7). – P. 65-71
27. Leroy P., Smismans А., Seute Т. Invasive Pulmonary and Central Nervous System Aspergillosis After Near-Drowning of a Child: Case Report and Review of the Literature // Pediatrics. – 2006. - 118 (2). – P. e509-e513
28. Lortholary O., Meyohas M.C., Dupont B., et al. Invasive aspergillosis in patients with acquired immunodeficiency syndrome: report of 33 cases. French Cooperative Study Group on Aspergillosis in AIDS // Am. J. Med. – 1993. - 95(2). – P. 177-87
29. Miller W.T. Jr, Sais G.J., Frank I., et al. Pulmonary aspergillosis in patients with AIDS. Clinical and radiographic correlations // Chest. – 1994. - 105(1). – P. 37-44
30. Moreno A, Perez-Elías M, Casado J, et al. Role of antiretroviral therapy in long-term survival of patients with AIDS-related pulmonary aspergillosis // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2000. - 19(9). - P. 688-93
31. Murthy J.M., Sundaram C., Prasad V.S., et al. Sinocranial aspergillosis: A form of central nervous system aspergillosis in south India // Mycoses. - 2001. – 44. – P. 141-5
32. Mylonakis E., Rich J., Skolnik P.R., et al. Invasive Aspergillus sinusitis in patients with human immunodeficiency virus infection. Report of 2 cases and review // Medicine (Baltimore). – 1997. - 76(4). – P. 249-55
33. Mylonakis E., Paliou M., Sax P.E., et al. Central nervous system aspergillosis in patients with human immunodeficiency virus infection. Report of 6 cases and review // Medicine (Baltimore). – 2000. - 79(4). – P. 269-80
34. Naim-Ur-Rahman, Jamjoom A., al-Hedaithy S.S., et al. Cranial and intracranial aspergillosis of sino-nasal origin. Report of nine cases // Acta Neurochir (Wein). – 1996. – 138. – P. 944-50
35. Paula J.S., Bryk A. Jr, Lauretti Filho A., Romão E. Secondary glaucoma associated with bilateral Aspergillus niger endophthalmitis in an HIV-positive patient: case report // Arq. Bras. Oftalmol. – 2006. - 69(3). P. 395-7
36. Pompili G.G., Alineri S., Arborio G., et al. [Invasive aspergillosis in AIDS: findings with high-resolution computerized tomography] (engl. abstr.) // Radiol. Med. – 1998. - 96(4). – P. 325-30
37. Pursell K.J., Telzak E.E., Armstrong D. Aspergillus species colonization and invasive disease in patients with AIDS // Clin. Infect. Dis. – 1992. - 14(1). – P. 141-8
38.Singh N., Yu V.L., Rihs J.D. Invasive aspergillosis in AIDS // South Med. J. – 1991. - 84(7). – P. 822-7
39. Singh N. Antifungal prophylaxis for solid organ transplant recipients: seeking clarity amidst controversy // Clin. Inf. Dis. – 2000. – 31. – P. 545-53
40. Sogaard O.S., Lohse N., Gerstoft J., et al. Hospitalization for Pneumonia among Individuals With and Without HIV Infection, 1995–2007: A Danish Population-Based, Nationwide Cohort Study // Clin. Infect. Dis. – 2008. - 47(10). - P. 1345-53
41. Sundaram C., Umabala P., Laxmi V., et al. Histopathology of fungal infections of central nervous system: A seventeen years experience from south India // Histopathology. -  2006. – 49. – P. 396-405
42. Tong K.B., Lau C.J., Murtagh K., et al. The economic impact of aspergillosis: analysis of hospital expenditures across patient subgroups // Int. J. Infect. Dis. – 2009. - 13(1). – P. 24-36

Главная страница arrow Клинические случаи arrow Полиморфизм поражения головного мозга при нозокомиальной ВИЧ-инфекции. Описание клинического случая и обзор литературы.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав