Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Комбинированное лечение рака прямой кишки: что эффективнее – предоперационное облучение или селективная адъювантная химиолучевая терапия? Печатать
22.04.09
В ряде работ, проведенных в конце XX века, показано, что при раке прямой кишки (РПК) хирургическое лечение целесообразно дополнять облучением и химиотерапией. Одно из крупнейших исследований по данной проблеме было проведено в Швеции (результаты опубликованы в 1997 г.), которое включало 1168 пациентов. В этой популяции короткий предоперационный курс облучения таза – 25 Гр за 5 фракций (т.е. за 1 неделю ) уменьшил частоту местных рецидивов более чем в 2 раза (до 11% против 27% при наблюдении 5 лет) и увеличил общую выживаемость на 10% (58% против 48% за тот же срок). Национальные институты здравоохранения США в 1990 рекомендовали адъювантную химиолучевую терапию в качестве стандарта лечения полностью резецированного РПК II или III стадии.
Тем не менее, облучение нередко приводит к серьезным осложнениям, существенно ухудшающим качество жизни. Поэтому закономерны попытки исследователей сузить показания к облучению и/или химиотерапии при РПК. Усовершенствование в хирургическом лечении (введение т.н. тотальной мезоректальной эксцизии, предусматривающей обязательное удаление клетчатки между прямой кишкой и крестцом) привело к снижению частоты местных рецидивов до менее, чем 10%. С введением этой методики стало неясно: а нужно ли после такой операции проводить облучение, и если да, то каким пациентам? В работе Adam I.J. et al. (1994) было показано, что при наличии клеток РПК ближе, чем 1 мм от края резекции, повышен риск местных рецидивов и выше смертность. Может быть, именно такие больные нуждаются в адъювантной химиолучевой терапии (т.н. селективный подход к адъювантной терапии)?
Методы и ход исследования.
Для ответа на эти вопросы в Великобритании, Канаде, Новой Зеландии и ЮАР было проведено многоцентровое рандомизированное исследование, включившее 1350 пациентов с гистологически  подтвержденным РПК (аденокарциномой), без признаков отдаленных метастазов (по данным КТ органов грудной клетки, УЗИ печени).
Больных разделили на 2 группы.
В первой группе (n=674) всем больным проводили предоперационную лучевую терапию (ЛТ) в дозе 25 Гр  - 5 дней подряд по 5 Гр, после чего осуществлялась операция.
Во второй группе (n=676) сначала выполнялась операция, а затем -  селективная адъювантная химиолучевая терапия, которая назначалась только при наличии клеток РПК ближе, чем 1 мм от края резекции. Селективная адъювантная химиолучевая терапия включала:   ЛТ 45 Гр за 25 фракций (т.е по 1,8 Гр) с одновременным назначением химиотерапии 5-фторурацилом
(либо в виде продолжительной инфузии 200 мг/м2  в день или в виде болюсов данного препарата 300 мг/м2 1 раз в неделю с введениями лейковорина).
При необходимости дополнительной адъюватной химиотерапии вводили 5-фторурацил в дозе 370-425 мг/м2 ежедневно с 1 по 5 дни каждые 28 дней или в тех же ежедневных дозах  1 раз каждую  неделю. Каждая инфузия 5-фторурацила сопровождалась введением лейковорина в дозе 20 мг/м2. Такая адъюватная химиотерапия была выполнена у 40% больных первой группы и у 45% пациентов второй группы.
Границами облучаемого объема служили: сверху – первый крестцовый позвонок (S1), снизу - 3-5 см от   нижнего края опухоли, спереди – 2-3 см от S1, сзади -  1 см от переднего края крестца, сбоку -  1 см кнаружи от костных границ малого таза. У больных с поражением средних или верхних отделов прямой кишки, при возможности, из облучаемого объема исключали анальный канал. У пациентов, у которых опухоль располагалась ближе 5 см от анального отверстия, в поле облучения включали рубец промежности. 
Специальные формы наблюдения за больным заполнялись 1 раз в 3 месяца на первом году, 1 раз в полгода до срока участия в исследовании 3 года, в последующем - 1 раз в год. С аналогичной периодичностью до срока наблюдения 3 года пациенты отвечали на вопросники по оценке качества жизни SF36 и CR-38.
Главным критерием сравнения эффективности лечения в группах  служила частота  местных рецидивов.
В качестве второстепенных критериев применяли: общую выживаемость, выживаемость, свободную от заболевания, выживаемость без местного рецидива,  частоту осложнений операции, качество жизни.
Медиана наблюдения за выжившими больными составила около 4 лет.
Результаты.
В первой группе предоперационную ЛТ прошли 98% больных.
Во второй группе опухолевые клетки по краю резекции выявлены у 77 больных (12%). Из них полную программу  послеоперационной химиолучевой терапии получили 53 больных (69%), 7 пациентов получили только ЛТ (9%).

Критерий сравнения

Группа, прошедшая предоперационное облучение

Группа, прошедшая

селективную адъювантную химиолучевую терапию

Показатель достоверности различия

Частота  местных рецидивов за 5 лет

4,7%

11,5%

p<0,0001

Общая выживаемость за 5 лет

70,3%

67,9%

p=0,4

Выживаемость, свободная от заболевания за 5 лет

73,6%

66,7%

p=0,013

В группе предоперационного облучения несколько чаще встречалось длительное незаживление раны в области промежности (35% против 22% в первой группе). Частота обструкции тонкого кишечника, поясничной или крестцовой нейропатии существенно между двумя группами не различалась. Послеоперационная смертность (т.е. смертность в первый месяц после операции) в обеих группах составила 2%.
Частота возникновения отдаленных метастазов в обеих группах была практически одинаковой (19% первой группе и 21% во второй группе).
Влияние различных программ лечения на качество жизни будет детально представлено в отдельной статье. Выяснено, что сексуальная функция в наибольшей степени страдала у больных после предоперационной ЛТ и передней резекции.
Выводы.
Предоперационная ЛТ представляется более эффективной, чем селективная адъювантная химиолучевая послеоперационная терапия при резектабельном РПК. В будущих исследованиях следует шире использовать результаты стадирования с помощью МРТ для выделения групп больных, нуждающихся в химиолучевом лечении (в настоящем исследовании до операции МРТ выполнена только у 41% пациентов).
Источник.
Sebag-Montefiore D.et al.  Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer (MRC CR07 and NCIC-CTG C016): a multicentre, randomised trial. Lancet. March 7, 2009; 373: 811–20.

Medline абстракт.

См. на сайте:

Роль адъювантной химиотерапии при II стадии колоректального рака. 

Комбинация предоперационной лучевой терапией с химиотерапией при запущенном раке прямой кишки не улучшила выживаемость больных.


Главная страница arrow Онкология arrow Комбинированное лечение рака прямой кишки: что эффективнее – предоперационное облучение или селективная адъювантная химиолучевая терапия?
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав