|
Раннее начало антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных младенцев значительно сокращает частоту неблагоприятных исходов. |
|
22.04.09
|
В отсутствие высокоактивной антиретровирусной терапии (ВАAРТ) около 20% ВИЧ-1-инфицированных (ВИЧ-и) в результате вертикальной трансмиссии детей, родившихся в промышленно развитых странах, прогрессируют до СПИД или умирают в течение первого года жизни. Внедрение в практику ВААРТ с середины 1990-х гг. и использование ее у ВИЧ-и детей, начиная с первых месяцев жизни, позволило приостановить быстрое прогрессирование болезни и улучшить прогноз. Однако отсутствие достаточных сведений о фармакокинетике антиретровирусных препаратов у младенцев и недостаток соответствующих лекарственных форм для них приводит к различным негативным проявлениям ВААРТ, в том числе отсроченной токсичности, повышенному риску развития лекарственной резистентности, что ограничивает возможности лечения. Недостаток доказательной базы и несогласованность существующих в различных странах Европы рекомендаций по оптимальным срокам начала терапии явились поводом для проведения многоцентрового исследования с целью оценить эффективность ранней антиретровирусной терапии (АРТ) у бессимптомпных ВИЧ-и младенцев. Методы и ход исследования. В исследование включили 13 когорт детей (n=327), родившихся за период 01.09.1996–31.12.2004 гг. в 11 европейских странах. Критерии включения: рождение от ВИЧ-и матери, антиретровирусная профилактика в течение первых трех дней после рождения, подтверждение ВИЧ-инфекции как минимум двумя позитивными тестами в первые 3 месяца (91 день) жизни. Самые большие когорты детей были во Франции (n=96), Великобритании/Ирландии (n=52) и Италии (n=53). "Локальные когорты" из медицинских центров Германии, Бельгии и Испании насчитывали 65 младенцев, другие когорты из Центральной и Восточной Европы включали в общей сложности 61 младенца. Исследователи регистрировали демографические показатели, сведения о течении беременности, профилактике ВИЧ-инфекции, ВААРТ, стадии заболевания (по классификации CDC), данные иммунологических и вирусологических исследований, начиная с рождения ребенка. Анализ проводили в двух группах детей: 1 – группа раннего лечения (РЛ), если АРТ начинали до 3-месячного возраста ребенка; 2 – группа отсроченного лечения (ОЛ), если АРТ не начинали до 3 мес. жизни. Конечной точкой исследования были СПИД (стадия С по классификации CDC) или смерть от любой причины. Результаты. В окончательный анализ включили 210 ВИЧ-и младенцев. Медиана наблюдения составила 58 (колебания 35–89) месяцев. Около 20% детей родились в срок до 37 нед. Грудное вскармливание регистрировалось крайне редко. Уровень CD4 значительно варьировал у детей различных когорт, наименьшим он был в Италии. Медиана возраста начала АРТ существенно колебалась в различных когортах: от 2 мес. во Франции до 5 мес. в Великобритании/Ирландии (р=0,002). К 1 году АРТ получали 95% детей, однако в Великобритании/Ирландии этот показатель был ниже (79%; р=0,001). Подобная тенденция отмечалась и в отношении раннего начала АРТ. Во Франции 68% детей вошли в группу РЛ, в «локальных когортах» – 75%, а в Великобритании/Ирландии – лишь 37%. В общей сложности РЛ-группу составили 124 младенца, а ОЛ-группу – 86. Обе группы не различались по исходным характеристикам и длительности наблюдения. За период исследования у 21 младенца развился СПИД, а 3 умерли. Риск СПИД/смерти сильно варьировал в различных когортах (p<0,001) и был максимальным у детей Великобритании/Ирландии. Ни один из исходных показателей, относящихся к беременности, родам или младенческому периоду, не был взаимосвязан с неблагоприятным исходом. Среди детей РЛ-группы СПИД развился у 4, а двое умерли. У младенцев ОЛ-группы АРТ в течение первого года жизни была начата у 58, в том числе у 6 из-за прогрессирования заболевания до стадии СПИД. Среди детей ОЛ-группы СПИД отмечен у 6 через несколько недель или месяцев после начала АРТ, а один ребенок, так и не получавший АРТ, умер. Из оставшихся 28 детей ОЛ-группы, у которых АРТ не была начата на первом году жизни, СПИД был выявлен в 6 случаях. Суммарный риск развития СПИД/смерти был значительно выше у младенцев ОЛ-группы и составил 11,7% к возрасту 1 год (против 1,6% у детей РЛ-группы) и 21,5% к 5 годам (против 4,6% соответственно; р<0,001). Отсроченное лечение ассоциировалось с повышенным риском прогрессирования ВИЧ-инфекции (отношение риска [ОР] – 5,0; 95% доверительный интервал [ДИ]: 2,0–12,6; р=0,001), который сохранялся высоким и при многофакторном анализе с поправкой на такие показатели как АРТ в течение беременности и родов, гестационный возраст и вес при рождении, процент CD4 и др. Раннее использование ВААРТ (комбинация как минимум трех антиретровирусных препаратов), напротив, снижало риск прогрессирования заболевания почти в 8 раз (ОР – 7,9; 95% ДИ: 2,3–27,6; р<0,001). Выводы. Раннее (до трех месяцев жизни) начало АРТ у младенцев, ВИЧ-инфицированных в перинатальном периоде, значительно снижает прогрессирование заболевания до СПИД или смертельного исхода. Максимальный протективный эффект ВААРТ у ВИЧ-и детей отмечается при раннем начале лечения. Результаты этого первого анализа эффективности ранней АРТ среди младенцев, родившихся в развитых странах Европы, совпадают с данными, полученными при проведении рандомизированных исследований в Южной Африке. Предшествующие рекомендации по срокам начала АРТ, ориентированные на такие показатели как относительное число CD4 или вирусная нагрузка, оказались несостоятельными, поскольку данные биологические маркеры – ненадежные предикторы прогрессирования заболевания у ВИЧ-и младенцев. Отсроченное начало АРТ в настоящее время не может оставаться вариантом выбора тактики лечения у ВИЧ-и младенцев. Авторы подчеркивают необходимость пересмотра рекомендаций по АРТ у младенцев как в промышленно развитых, так и в бедных странах. Раннее начало ВААРТ сразу же после подтверждения вертикальной трансмиссии у младенца достаточно проблематично в рутинной медицинской практике. Важную роль в подобных случаях играет понимание родителей в необходимости лечения их младенца, доступность детских форм антиретровирусных препаратов с возможностью их четкого дозирования. Наилучший режим АРТ у младенцев – предмет продолжающейся до настоящего времени дискуссии. Источник. Goetghebuer Tessaa et al. Effect of early antiretroviral therapy on the risk of AIDS/death in HIV-infected infants: ART before age 3 months dramatically reduces AIDS/death. AIDS 2009;Vol.23(5);597-604.Medline абстракт |
|
|
|
|
|