Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Перспективы профилактики врожденной цитомегаловирусной инфекции. Печатать
29.04.09
Врожденная инфекция, вызванная вирусом цитомегалии (ЦМВ), представляет собой одну из причин нарушений слуха и психомоторного развития у новорожденных. На основании оценки экономической эффективности разработка вакцины для профилактики врожденной ЦМВ инфекции является одной из первоочередных задач в Соединенных Штатах в течение последнего десятилетия. Первые попытки разработки подобной вакцины предпринимались уже 30 лет назад, однако, эффективное средство профилактики до настоящего времени не разработано. В опубликованных исследованиях продемонстрировано, что после перенесенной ЦМВ – инфекции

 приобретенный иммунитет не обеспечивает надежной защиты от ре-инфекции, что справедливо и в отношении передачи вируса от матери к плоду. На основании этого сделано заключение, что вакинопрофилактика ЦМВ – инфекции крайне затруднительна.
В 1990-х годах была разработана вакцина на основе оболочечного гликопротеина В ЦМВ с новым адьювантом MF59 (водная эмульсия сквалена). Препарат прошел клинические испытания, в которых была продемонстрирована иммуногенность вакцины при приемлемой частоте поствакцинальных осложнений и побочных реакций. Настоящее исследование представляет собой продолжение (вторую фазу) ранее проведенных клинических испытаний вакцины.

Методы и ход исследования.

Рандомизированное двойное слепое плацебо – контролируемое исследование выполнено на базе Университета Алабамы. В число возможных участниц включались женщины репродуктивного возраста, относящиеся к группе риска по ЦМВ – инфекции. На основании проведенного скрининга при отсутствии антител к ЦМВ (серонегативный статус) пациенткам предлагалось принять участие в исследовании, продолжительность которого была запланирована на 3,5 года (42 месяца). Основные критерии для включения в исследование – хорошее состояние здоровья, возраст от 14 до 40 лет, отсутствие беременности и кормления грудью.
Доза вакцины (ЦМВ гликопротеин В и адьювант MF59 либо плацебо) определялась фармацевтом, принимавшим участие в исследовании, в соответствии с протоколом рандомизации. Рандомизация пациенток осуществлялась блоками по 2 и 4 для каждой клиники. При этом строго соблюдался принцип «слепого» метода: информацией о включении пациенток в основную либо плацебо – группу располагали только статистик и фармацевт, участвовавшие в исследовании.
ЦМВ вакцина состояла и 0,02 мг гликопротеина В и 13,25 мг MF59 с цитратным буфером в нормальном солевом растворе. В качестве плацебо использовался физиологический 0,9% раствор натрия хлорида. Препарат вводился внутримышечно в левую дельтовидную мышцу. Непосредственно перед каждой инъекцией выполнялся тест на наличие беременности в пробе мочи. При положительных результатах теста введение вакцины не производилось.
У пациенток определялись антитела к ЦМВ класса IgG. После включения в исследование все пациентки обследовались на предмет ЦМВ – инфекции каждые 3 месяца путем определения антител класса IgG к протеинам вируса, отличных от гликопротеина В. В течение одного месяца после обнаружения инфекции у женщин отбирались пробы крови, мочи, слюны и влагалищного содержимого для подтверждения диагноза культуральным методом и с помощью методики полимеразной цепной реакции (ПЦР). ПЦР в реальном масштабе времени выполнялась в лаборатории вирусологии Вашингтонского Университета. Наличие 50 или более геномных копий в 1 мл пробы расценивалось как положительный результат теста. При отрицательных результатах культурального метода и ПЦР для подтверждения инфекции использовался иммуноблотинг.
Включенные в исследование обеспечивались пальцевым термометром и метрической линейкой, получали подробный инструктаж в отношении ежедневной регистрации возможных реакций и осложнений вакцинации. Регистрация осуществлялась в специальной карте в течение 7 суток после каждой инъекции. Эритема и уплотнение в месте инъекции оценивались полуколичественно на основании размеров местной реакции (<10 мм – незначительная; 10 – 50 мм – умеренная; >50 мм – выраженная). Прочие местные (боль в месте инъекции, жжение) и системные (повышение температуры тела, озноб, головная боль, тошнота, миалгия, недомогание, сыпь, артралгия) реакции также регистрировались пациентками в карте наблюдения. Выраженность клинической симптоматики оценивалась следующим образом: незначительные – клинические симптомы не требовали лечения и не оказывали влияние на образ жизни пациентки; умеренные – необходимость медикаментозного купирования симптомов или влияние на образ жизни; выраженные – приводящие к неспособности пациентки придерживаться обычного образа жизни или требующие наблюдения медицинских работников.
При каждом очередном обследовании все пациентки подробно расспрашивались в отношении любых симптомов, не зарегистрированных в карте наблюдения. Тяжелое побочное действие, непосредственно связанное с введением вакцины, оценивалось в соответствии с рекомендациями FDA. Реактогенность вакцины и возникающие реакции оценивались у всех без исключения пациенток, получивших даже однократную дозу препарата.
Исследование выполнялось в соответствии с руководством по изучению новых лекарственных средств при поддержке Национального Института Аллергии и Инфекционных Заболеваний и компании Sanofi Pasteur, разработчика данной вакцины. Адьювант MF59 разработан компанией Chiron (в настоящее время – Novartis).
В качестве основного исхода оценивался временной интервал от момента включения в исследование – первичной иммунизации – до установления диагноза ЦМВ – инфекции.
Результаты.
Отбор и включение пациенток осуществлялось в период с августа 1999 г. по апрель 2006 г. В процесс рандомизации включено всего 464 серонегативных женщин. Из них исключено 23 пациентки (9 – основной и 14 – плацебо групп) вследствие несоответствия критериям отбора на момент включения в исследование. Из оставшихся 441 пациентки части из них по различным причинам не были выполнены запланированные три инъекции вакцины. В течение 14 месяцев после получения Sanofi Pasteur прав на исследование от компании Chiron (Novartis) вакцина была недоступна для испытания, так как производитель выполнял мониторинг стабильности препарата.
По основным клинико – демографическим показателям обе исследуемых группы не имели статистически значимых различий.
К апрелю 2007 г. полностью завершили программу исследования 99 пациенток в каждой из групп. Под динамическим наблюдением оставались 75 пациенток, получавших ЦМВ – вакцину, и 64 – контрольной плацебо группы. До окончания исследования из под наблюдения выбыли 51 из 225 (23%) пациенток основной и 53 из 216 (25%) – плацебо групп. Между группами не обнаружено статистически достоверных различий по частоте раннего прекращения наблюдения (р=0,64) и по временному интервалу от момента включения до момента досрочного прекращения наблюдения (р=0,65). Всего основной оцениваемый исход зарегистрирован в 49 наблюдениях. На момент завершения сбора данных (июнь 2007 г.) дополнительно зарегистрировано по одному случаю ЦМВ – инфекции в каждой из групп.
Установлено 19 случаев ЦМВ – инфекции в группе пациенток, получавших вакцину, и 32 случая – в плацебо группе. Ни в одном из случаев инфекция не проявляла себя клинически. Также, ни у одной из пациенток в период сероконверсии не было зарегистрировано симптомов, указывающих на мононуклеозоподобное заболевание. Наличие инфекции подтверждено определением ЦМВ в биологических жидкостях культуральным исследованием, ПЦР – методом, либо результатами обоих тестов у всех, за исключением двух пациенток. Обеим пациенткам проводилось введение ЦМВ – вакцины. В обоих случаях с помощью иммуноблотинга было продемонстрировано наличие антител к двум или более антигенным структурам вируса, отличным от гликопротеина В. В двух наблюдениях, по одному в каждой из групп) наличие инфекции было подтверждено после окончания периода наблюдения (3,5 года или 42 месяца). На момент последнего обследования у обеих пациенток наступила беременность, в связи с чем за ними было продолжено динамическое наблюдение с целью оценки исходов гестационного процесса. Только при наступлении беременности динамическое наблюдение проводилось более 42 месяцев. Эффективность вакцинации оценивалась на период в 42 месяца (3,5 года). Таким образом, количество наблюдений, отражающих основной оцениваемый исход, составило 18 в основной и 31 в плацебо группах.
Получавшие вакцину пациентки достоверно чаще оставались неинфицированными в сравнении с плацебо – группой (р=0,02). ЦМВ – инфекция зарегистрирована у 18 из 225 (8%) пациенток, получавших вакцину, и у 31 из 216 (14%) женщин плацебо группы. Частота инфицирования  при проведении вакцинации составила 3,3 на 100 человеко – лет, в то время как в группе плацебо – 6,6 на 100 человеко – лет. Таким образом, эффективность вакцинации составила 50% (95% доверительный интервал [ДИ] – 7 – 73). На основании математического моделирования между обеими группами установлены различия только в отношении режима дозирования препарата (р=0,02).
Количество женщин, у которых в течение запланированного периода наблюдения наступила беременность, было достоверно больше в плацебо – группе в сравнении с основной (соответственно, 97 из 216 (45%) и 80 из 225 (36%); р=0,04). Количество беременностей всего составило, соответственно, 118 и 97. Статистически достоверных различий между обеими группами не обнаружено в отношении временного интервала от момента включения в исследование до наступления беременности, а также при сравнении исходов гестационного процесса (роды живым плодом, самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, артифициальный аборт, преждевременные роды до полных 37 недель). Также, не обнаружено между обеими группами достоверных различий в отношении массы тела плода при рождении (3193±65 г в группе, получавшей вакцину, и 3178±68 в плацебо – группе). Врожденная ЦМВ – инфекция диагностирована у 1 из 81 (1%) ребенка в основной, и у 3 из 97 (3%) детей в плацебо – группах (р=0,41). Во всех наблюдениях причиной врожденной ЦМВ – инфекции послужил инфекционный процесс у матери во время беременности. У одного новорожденного плацебо – группы инфекция расценена как тяжелая и проявлялась наличием микроцефалии, кальцификатов в веществе головного мозга и тромбоцитопении. При динамическом наблюдении у данного ребенка отмечена задержка психомоторного развития. У остальных трех новорожденных инфекционный процесс протекал бессимптомно в течение неонатального периода. При динамическом наблюдении в возрасте от 3 до 5 лет у данных детей не отмечено последствий перенесенного инфекционного заболевания. Инфицированный ребенок от пациентки, получавшей вакцину, родился через 8 месяцев после последнего визита, предусмотренного программой исследования, и через 50 месяцев после первой инъекции препарата.
Частота повышения температуры тела, головной боли, тошноты, недомогания, возникновения сыпи статистически не различались между группами после первой, второй или третьей инъекции вакцины. Артралгия чаще регистрировалась в основной группе, однако, только после выполнения третьей инъекции вакцины (10 из 176 пациенток [6%] в основной и 1 из 159 женщин [1%] контрольной групп; р=0,03). Аналогично, после третьей инъекции вакцины чаще в сравнении с плацебо регистрировался озноб (14 из 176 пациенток [8%] в основной и 2 из 159 женщин [1%] контрольной групп; р=0,01). Достоверно чаще после первой и третьей дозы вакцины в основной группе чаще в сравнении с плацебо отмечены миалгии (после первой инъекции – 36 из 228 пациенток [16%] в основной и 13 из 225 женщин [6%] контрольной групп; р=0,007; после третьей инъекции – 28 из 176 пациенток [16%] в основной и 5 из 159 женщин [3%] контрольной групп; р=0,001). Большинство всех системных реакций расценены по своей выраженности как незначительные.
Персистенция любой из оцениваемых реакций составила в среднем менее 1 недели. Единственное достоверное различие между группами в отношении персистенции симптома установлено для головной боли: разрешение клинической симптоматики более длительно происходило в плацебо – группе в сравнении с основной.
Местные реакции в течение 7 суток в области инъекции чаще регистрировались при использовании вакцины в сравнении с плацебо. После третьей инъекции в основной группе 3% пациенток отметили выраженную локальную болезненность и 2% - выраженную эритему. Частота других выраженных локальных симптомов в основной группе не превышала 1%. В плацебо – группе только одна пациентка отметила выраженную головную боль после первой инъекции при отсутствии прочих тяжелых местных реакций. Персистенция большинства местных реакций не превышала 1 суток и статистически не различалась между группами, за исключением указанных локальной болезненности после любой из трех инъекций, жжения и эритемы только после третьей инъекции.
Побочное действие регистрировалось в обеих исследуемых группах с одинаковой частотой при учете только умеренно выраженных и тяжелых осложнений среди пациенток и новорожденных. В тоже время, в целом побочные эффекты, расцененные как потенциально связанные с вакцинацией, зарегистрированы у 16 из 231 (7%) пациенток в основной и у 4 из 226 (2%) – контрольной групп (р=0,01). Неспецифический характер побочных эффектов, потенциально связанных с проведением вакцинации, свидетельствует, что у небольшой части пациенток препарат, содержащий ЦМВ гликопротеин В с адьювантом MF59, оказывал системное влияние, отличное от реакций, указанных в карте наблюдения.
Вероятная связь с проведением вакцинации отмечена в двух случаях выраженных побочных эффектов. У одной из пациенток, получавшей вакцину, зарегистрированы повышение температуры тела, миалгия, слабость вплоть до невозможности ходить и сыпь, появившиеся через 8 дней после введения второй дозы препарата. Полное выздоровление наступило на 6 – 7 месяце после вакцинации. У одной из пациенток плацебо – группы зарегистрировано развития периферической нейропатии в виде онемения и парестезии в области стоп и кистей рук через 10 недель после второй инъекции. Причина возникновения данных клинических симптомов не была установлена при тщательном неврологическом обследовании. Постепенно происходила регрессия клинических симптомов, однако восстановление функции на момент окончания исследования было неполным.
Выраженные побочные эффекты у новорожденных зарегистрированы у 7 детей (8 осложнений) в основной, и у 8 (8 осложнений) в плацебо группах (р=0,89). Во всех данных наблюдениях беременность наступила в период от 3 до 40 месяцев после введения последней дозы препарата.
Выводы.
ЦМВ – вакцина на основе гликопротеина В обладает способностью снижать частоту материнской и врожденной инфекции, вызванной вирусом цитомегалии. Традиционно,  инфекционный процесс вызывает выработку нейтрализующих антител к гликопротеину В. Разработанная вакцина также способствует выработке антител к данному антигену, при этом, напряженность иммунного ответа после вакцинации существенно выше, чем вследствие перенесенной инфекции.
По мнению исследователей, длительность защитного эффекта вакцины и его взаимосвязь с уровнем выработки антител к гликопротеину В требует дальнейшего изучения.
В тоже время, количество наблюдений в представленном исследовании крайне незначительно, а повторный контакт с вирусом у ранее переболевших пациенток способен вновь вызвать развитие инфекционного процесса. Кроме того, врожденная ЦМВ – инфекция может быть как следствием первичного процесса во время беременности, так и результатом реинфекции либо реактивацией процесса.
Последующие исследования должны продемонстрировать эффективность и безопасность разработанной вакцины, - считают исследователи.
Источник.
Pass R.F. et al. Vaccine Prevention of Maternal Cytomegalovirus Infection.  N Engl J Med. 2009;360:1191-9. Medline абстракт.

Главная страница arrow Неонатология arrow Перспективы профилактики врожденной цитомегаловирусной инфекции.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав