|
|
|
|
Сравнение отдаленных исходов коронарного шунтирования и чрескожного коронарного вмешательства при многососудистом поражении. |
|
|
27.05.09
|
Коронарное шунтирование (КШ) и чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) являются альтернативными методами реваскуляризации миокарда с доказанной эффективностью, в том числе при многососудистом поражении коронарного русла*.
Их сравнительная эффективность изучалась в относительно краткосрочных исследованиях. Однако отдаленные клинические исходы могут зависеть от исходных характеристик пациента, например, от возраста, наличия сахарного диабета (СД) или числа стенозированных артерий. В этой связи международный коллектив ученых выполнил объединенный анализ индивидуальных данных участников рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), сравнивавших влияние КШ и ЧКВ на долгосрочную выживаемость больных с многососудистой коронарной болезнью сердца (КБС).
Методы и ход исследования.
В базах Medline, Embase и Cochrane отбирались РКИ, включавших пациентов многососудистой КБС, подходящей как для КШ, так и для ЧКВ, и наблюдавших их не менее 3 лет после операции реваскуляризации миокарда. Исключались исследования, сравнивавшие один из методов реваскуляризации с консервативной терапией или различные варианты КШ или ЧКВ друг с другом. Исследователи имели доступ к индивидуальным данным участников 10 таких РКИ. Клинические показатели включали демографические характеристики (возраст, пол, этническую принадлежность), факторы сердечного риска (СД, курение, артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию), клинические проявления (стабильные или нестабильные симптомы, перенесенный инфаркт миокарда [ИМ], сердечную недостаточность, перенесенные ЧКВ или КШ, заболевание периферических артерий), ангиографические данные (снижение насосной функции левого желудочка, число пораженных сосудов, проксимальный стеноз передней межжелудочковой артерии), исходы при отдаленном наблюдении (смерть, ИМ, инсульт, повторные реваскуляризации, стенокардия).
Первичным клиническим исходом данного анализа была общая смертность. Принципиальной целью исследования была оценка выживаемости после КШ и ЧКВ с учетом исходных клинических характеристик пациентов.
Результаты.
10 РКИ включали 7812 больных. Средний возраст участников составил 61 год, из них только 5% были в возрасте 75 лет и старше. Баллонная ангиопластика применялась в 6 РКИ, ЧКВ с имплантацией непокрытых металлических стентов – в 4 РКИ. Наблюдение варьировало от 3 до 13 лет, медиана наблюдения составила 5,9 года. У большинства участников оперативное вмешательство проводилось в течение 60 суток от рандомизации.
За первые 90 суток от рандомизации смертность в группах КШ и ЧКВ не различалась (по 2% в каждой; р=0,89). По данным 9 РКИ составная конечная точка смерть или ИМ оказалась несколько ниже в группе ЧКВ (6% и 5% соответственно; р=0,045). По данным 7 РКИ частота инсульта также была ниже после выполнения ЧКВ (1% против 0,5%; р=0,02).
За весь срок наблюдения общая смертность между группами не различалась: 15% в группе КШ против 16% в группе ЧКВ (отношение рисков [ОР] – 0,91; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,82–1,02; р=0,12). Не выявлено различий и в отношении комбинации смерти и ИМ (15,4% при КШ против 16,7% при ЧКВ; ОР – 0,97; р=0,47). Однако после операции КШ достоверно реже встречалась комбинация смерти и повторной реваскуляризации (9,9% против 24,5%; ОР – 0,41; р<0,0001) и комбинация смерти, ИМ и повторной реваскуляризации (20,1% против 36,4%; ОР – 0,52; р<0,0001).
Эффективность метода реваскуляризации не зависела от клинических характеристик пациентов, за исключением СД и возраста. Из 1233 больных СД в группе КШ умерло 143 из 615 пациентов (23%), в группе ЧКВ – 179 из 618 (29%) (ОР – 0,70; 95% ДИ 0,56–0,87); из 6561 больного без СД в группе КШ умерло 432 из 3263 (13%), в группе ЧКВ – 448 из 3298 пациентов (14%) (ОР – 0,98; 95% ДИ 0,86–1,12) – р для взаимодействия по СД = 0,014. Влияние СД на смертность в группах вмешательства сохранялось после коррекции на возраст, пол, курение, гипертензию, анамнез ИМ, сердечную недостаточность и трехсосудистое поражение (р=0,008).
Аналогичным образом меньшая смертность после КШ в сравнении с ЧКВ выявлена в возрастной группе 65 лет и старше (ОР – 0,82; 95% ДИ 0,70–0,97) при отсутствии различий у пациентов более молодого возраста (ОР – 1,25; 95% ДИ 0,94–1,66) – р для взаимодействия = 0,002. Многофакторная коррекция не изменила результата (р=0,002).
Авторы анализа не отметили значимых различий выживаемости больных между группами КШ и ЧКВ, когда выполнялась баллонная ангиопластика или имплантация стентов.
Выводы.
Объединенный анализ индивидуальных данных участников 10 РКИ, сравнивавших долгосрочную эффективность КШ и ЧКВ при многососудистой КБС, не выявил различий выживаемости в большинстве подгрупп пациентов. Однако с учетом лучших исходов КШ может быть методом выбора у больных СД и в возрасте 65 лет и старше. К ограничениям данного анализа авторы относят малое число участников старческого возраста, а также тот факт, что ни в одном РКИ не использовалась имплантация покрытых стентов.
Источник.
Hlatky M.A., Boothroyd D.B., Bravata D.M. et al. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions for multivessel disease: a collaborative analysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet. April 4, 2009; 373: 1190–97.
Статья-источник Medline абстракт *См. также: Сравнение 5-летних результатов коронарного стентирования и коронарного шунтирования. Коронарное шунтирование или имплантация стента? Стентирование ствола левой коронарной артерии – допустимая альтернатива коронарному шунтированию у пациентов высокого операционного риска? При многососудистом поражении коронарное шунтирование демонстрирует лучшие отдаленные исходы, чем имплантация покрытых стентов. О различиях в эффективности чрескожных коронарных вмешательств и коронарного шунтирования. Систематический обзор рандомизированных испытаний. Сравнение 10-летней эффективности коронарного шунтирования и ангиопластики. Результаты испытания BARI. |
|
Главная страница  Кардиология Сравнение отдаленных исходов коронарного шунтирования и чрескожного коронарного вмешательства при многососудистом поражении.
|
|
|
|
|
