Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Старший возраст, артралгии и кардиопульмональные симптомы - независимые предикторы кардита при болезни Лайм у детей. Печатать
27.05.09
Болезнь Лайм (Л), вызываемая спирохетой Borrelia burghdorferi, актуальна для многих стран и чаще всего в весенне-летнее время, поскольку ее переносчиком являются клещи. Наибольшую опасность представляет ранняя генерализованная форма болезни, проявляющаяся через несколько недель или месяцев после укуса клеща и характеризующаяся многоформной мигрирующей эритемой, поражением головного мозга и сердца. Кардит при болезни Л (Л-кардит) относится к наиболее тяжелым жизнеугрожающим проявлениям патологии. Его частота у взрослых колеблется от 4% до 10%. Данные о кардиальных симптомах при болезни Л у детей ограничены в связи с малочисленностью описанных наблюдений.
Американские ученые провели ретроспективное исследование с целью охарактеризовать первые проявления и течение Л-кардита у детей и выявить прогностические маркеры возможного его развития при ранней генерализованной форме заболевания.
Методы и ход исследования.
Используя базы данных за период с 1994 по 2008 гг, выявляли информацию о детях в возрасте <21 года, поступивших в Детскую Клинику Бостона с ранней генерализованной формой болезни Л и имевших лабораторное подтверждение B.burghdorferi инфекции. Л-кардит определяли при наличии ЭКГ симптомов острой атриовентрикулярной блокады (АВБ) I-III степени, ST-T изменений, преходящего синдрома удлиненного интервала QTс (СУИQT), а также миокардиальной дисфункции по данным эхокардиографии (ЭхоКГ), перикардита и/или воспалительных изменений по результатам эндомиокардиальной биопсии (ЭМБ). Регистрировали кардиопульмональные симптомы, в том числе учащенное сердцебиение, боль в груди, одышку, синкопе и предсинкопе. Прогностические факторы Л-кардита определяли с помощью анализа типа случай-контроль. Контрольную группу составили пациенты, поступившие в клинику с ранней генерализованной формой болезни Л без симптомов кардита.
Результаты.
Из 296 пациентов, госпитализированных в клинику по поводу болезни Л, 207 были с ранней генерализованной формой заболевания. У 33 (16%) из них был диагностирован Л-кардит. У 94% детей с кардитом проявления болезни Л включали гриппоподобные симптомы (лихорадка, недомогание, головная боль, артралгии и/или миалгии), у 48% был менингит, также у 48% - многоформная мигрирующая эритема, у 24% - простая мигрирующая эритема. Лишь у 1 (3%) пациента был изолированный кардит без каких-либо других проявлений болезни Л.
Из 33 детей с Л-кардитом 14 поступили в клинику с АВБ I степени, в том числе с АВБ I ст + ST-T-изменениями (n=1) и АВБ I + СУИQT (n=1). У 42% (n=14) больных была диагностирована высокая (II или III) степень АВБ уже при поступлении (n=12) или позже (n=2); 27% (n=9) из них имели полную АВБ. У всех детей с АВБ II-III восстановление синусового ритма произошло в среднем через 3 (1-7) дня после начала антибактериальной (АБ) терапии. Ни один из них не нуждался в постоянном электрокардиостимуляторе (ЭКС). У 6 больных был СУИQТ, в том числе у 4 - в сочетании с менингитом. Ни у одного из них не зарегистрирована желудочковая тахикардия или другие желудочковые аритмии. Нормализация интервала QT у 5 детей, которым была выполнена ЭКГ после выписки, произошла в течение 1 нед-3 мес.
У 4 (12%) детей с кардитом, включая 3 (9%) пациентов, поступивших в отделение интенсивной терапии с картиной кардиогенного шока (КШ), было выявлено снижение систолической функции по данным ЭхоКГ. У 3 из них была полная АВБ и у 1 - СУИQТ. Одному больному проводили сердечно-легочную реанимацию и экстракорпоральную мембранную оксигенацию в течение 5 дней до выздоровления. Всем 3 больным с КШ была выполнена ЭМБ, подтвердившая диагноз. Временный ЭКС на срок от 1 до 7 дней был имплантирован 4 пациентам с полной АВБ, включая 3 с КШ, которые также получали инотропную поддержку и ИВЛ.   
Все больные с АВБ II-III степени лечились цефтриаксоном в течение 3-4 нед. Выбор и длительность АБ терапии у детей с Л-кардитом без АВБ высокой степени зависел от наличия или отсутствия менингита. Полное восстановление синусового ритма и систолической функции ЛЖ отмечено у 24 (89%) из 27 пациентов, на которых были получены сведения. 
Авторы проанализировали 24 показателя на предмет прогностической значимости Л-кардита при ранней генерализованной форме заболевания. При однофакторном анализе диагностическая ценность выявлена для таких показателей как возраст >10 лет (р<0,001), артралгии (p<0,2) и кардиопульмональные симптомы (p<0,001). Многофакторный анализ также подтвердил информативную значимость этих показателей. Риск кардита существенно возрастал у детей в возрасте >10 лет (отношение шансов OR=8,3; 95% доверительный интервал [ДИ]: 2,41-28,62), при наличии артралгий (OR=5,81; 95% ДИ: 2,02-16,75) и кардиопульмональных симптомов (OR=76,77; 95% ДИ: 13,50-436,49). Чувствительность последнего показателя была 42%. Напротив, отсутствие кардиопульмональных симптомов имело 99% специфичность для исключения кардита.
Выводы.
Частота кардита при ранней генерализованной форме болезни Л у детей составляет 16%. Кардит имеет широкий спектр клинических проявлений - от бессимптомных вариантов течения до молниеносных форм заболевания. Внекардиальные проявления болезни у чаще всего включают мигрирующую эритему и менингит. Независимыми предикторами Л-кардита являются возраст >10 лет, артралгии и наличие у больного кардиопульмональных симптомов.
Наиболее характерный симптом Л-кардита - АВБ различной степени, которая в редких случаях является показанием для временного ЭКС. Нарушение АВ-проведения непостоянны, и серия повторных ЭКГ исследований необходима для окончательной диагностики Л-кардита. Пациенты с АВБ нуждаются в мониторировании в условиях стационара в связи с риском развития блокады высокой степени. Восстановление синусового ритма имеет место в течение 1 нед в большинстве случаев.
Транзиторная миокардиальная дисфункция, хотя и более редкая форма Л-кардита, однако представляет угрозу для жизни пациента. Дети с подозрением на Л-кардит, нуждаются в проведении ЭхоКГ с целью своевременной диагностики систолической дисфункции и профилактики КШ.
Полагают, что основная причина нарушения АВ-проведения и миокардиальной дисфункции -  инвазия спирохет в ткани сердца с развитием воспалительного ответа. В связи с этим, Л-кардит является показанием для АБ-терапии.
Источник.
John M. Costello et al.  Lyme Carditis in Children: Presentation, Predictive Factors, and Clinical Course. Pediatrics 2009;123;e835-e841. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Педиатрия arrow Старший возраст, артралгии и кардиопульмональные симптомы - независимые предикторы кардита при болезни Лайм у детей.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав