Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Фототерапия при гипербилирубинемии у новорождённых эффективна, но её назначение должно быть обоснованным. Печатать
03.06.09
Руководящие принципы Американской академии педиатрии от 2004 г. (РП) по лечению гипербилирубинемии (ГБЕ) у новорождённых определяют уровни билирубина, требующие начала фототерапии и заменного переливания крови (ЗПК). Однако РП базируются на «сомнительных» оценках и экстраполяции данных предыдущих исследований и не дают представления о количестве пациентов, которых необходимо пролечить фототерапией для того, чтобы предупредить появление у 1 ребёнка уровня билирубина, при котором РП рекомендуют ЗПК (необходимое количество пролеченных фототерапией; НКПФ).
Целью настоящего исследования стала оценка эффективности фототерапии в больницах при неонатальной ГБЕ и НКПФ.
Методы и ход исследования.
Было проведено исследование 281 898 младенцев с весом при рождении (ВР) ≥ 2000 г и гестационным возрастом (ГВ) ≥ 35 недель, которые родились с 1 января 1995 г. по 31 декабря 2004 г. в 12 больницах Северной Калифорнии (США). Из этого контингента было выделено 22 547 пациентов, у которых уровень общего сывороточного билирубина (ОСБ) соответствовал пороговому значению для фототерапии равному, согласно РП, ± 3 mg/dL.
Учитывались следующие группы риска ГБЕ: 1) низкий риск: ГВ ≥ 38 недель и отсутствие положительного результата прямого антиглобулинового теста (ПАТ); 2) средний риск: ГВ < 38 недель или положительный результат ПАТ и 3) высокий риск: ГВ < 38 недель и положительный ПАТ.
С помощью множественной логистической регрессии была оценена эффективность фототерапии в пределах 8 часов для предупреждения повышения в течение 48 часов уровня ОСБ до пороговых значений, являющихся показаниями к ЗПК в соответствии с РП и НКПФ. Эффективность фототерапии  определялась с учетом  других факторов риска для ГБЕ.
Результаты.
22 547 новорождённых с ГБЕ, включенных в исследование, были сравнены с таковыми из общей когорты без ГБЕ (259 351 детей). Средние ВР и ГВ младенцев изучения были ниже, тогда как материнский возраст, продолжительность госпитализации при рождении и пропорции мальчиков были выше, чем у новорождённых без ГБЕ. Среди пациентов изучения было значительно больше младенцев азиатской расы, меньше - чёрной расы, и распределение групп риска было смещено к более высокому риску.
Из младенцев изучения 6 960 (30,9%) получили фототерапию в стационаре. Фототерапия началась в течение 8 часов после определения уровня ОСБ у 5 251 (75,4%) младенцев из тех, которые когда-либо получали фототерапию. Приблизительно 4% когорты получили домашнюю фототерапию.
Только у 354 детей (1,6%) был превышен порог ЗПК согласно РП; у 187 (53%) это произошло в пределах 48 часов от первого определения ОСБ. Среди этих 354 пациентов 278 (79%) имели максимум уровня ОСБ < 25 mg/dL, и 350 (99%) - < 30 mg/dL. Только 3 детям было проведено ЗПК. В двумерных исследованиях риск превышения порога ЗПК в течение 48 часов значительно различался по ГВ, группам риска, возрасту жизни и уровню ОСБ на фоне фототерапии, проводимой в соответствии с РП.
Была выявлена существенная взаимосвязь между фототерапией в больнице и результатом ПАТ. Фототерапия была менее эффективной у новорождённых с положительным ПАТ (P = 0,01). Скорректированное отношение рисков (СОР) для фототерапии в больнице среди младенцев с положительным результатом ПАТ было 0,16, что соответствовало 84%-ой эффективности. После исключение из анализа 8 178 младенцев, у которых отсутствовал ПАТ, результаты не изменились.
У детей с негативным ПАТ с уровнем ОСБ от 0,0 до 0,9 mg/dL выше порога для фототерапии средний ГВ был 384⁄7 недели, средний ВР – 3,3 кг и средний возраст во время определения уровня ОСБ - 63 часа. Используя эти величины, НКПФ в многомерной модели было 222 для мальчиков и 339 для девочек.
Результаты многомерной модели согласовывались с результатами, полученными простой стратификацией, хотя типовой размер становился маленьким при учёте нескольких переменных. Например, из 3 186 младенцев с уровнем ОСБ от 0,0 до 0,9 mg/dL выше порогового критерия РП для фототерапии 1 374 ребёнка были в группе низкого риска и ≥ 48 часов жизни во время определения уровня ОСБ. Только 3 пациента пересекли пороговую линию ОСБ и имели показания для ЗПК в течение 48 часов, и все трое были среди 1 132 младенцев, которые не получили в больнице фототерапию в течение 8 часов. Таким образом, в этой группе, фототерапия в 100% была эффективной, но НКПФ составило 377 (1132/3).
Оцененное НКПФ широко различалось по ГВ, полу и возрасту во время определения уровня ОСБ в пределах от 10 (95% ДИ: 6 - 19) для мальчиков с ГВ 36 недель в возрасте < 24 часов жизни до 3 041 (95% ДИ: 888 – 11 096) для девочек с ГВ ≥ 41 недель в возрасте > 72 часов жизни.
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что фототерапия в стационаре эффективна, а НКПФ в соответствии с РП изменяется значительно в различных младенческих подгруппах.
По мнению авторов, назначение фототерапии младенцам с ГБЕ обосновано при опасных уровнях билирубина для их снижения. При этом следует стремиться к уходу от необоснованного лечения.
Ограничением настоящего исследования было то, что в основе выявления пациентов, получивших в больнице фототерапию, лежала процедура определения кода фототерапии в медицинской документации, а время поступления в больницу считалось временем проведения фототерапии. Кроме того, клиницисты принимали во внимание другие факторы, не включённые в использовавшуюся модель для принятия решения о фототерапии. Ограничением является и то, что в распоряжении исследователей не было данных относительно кормления грудью.
Авторы считают, что необходимо дополнительное исследование для определения затрат и возможных неблагоприятных эффектов от фототерапии у младенцев с ГБЕ.
Источник.
Thomas B. Newman et al. Numbers needed to treat with phototherapy according to American Academy of Pediatrics guidelines. Pediatrics. May 2009; 123(5): 1352-1359. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Неонатология arrow Фототерапия при гипербилирубинемии у новорождённых эффективна, но её назначение должно быть обоснованным.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав