Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Американская Академия Педиатрии: рекомендации по использованию методов визуализации в оценке степени телесных повреждений при жестоком обращении с детьми. Печатать
10.06.09
В последние годы участились случаи жестокого обращения (ЖО) с детьми, которые находят широкое освещение в  средствах массовой информации. «Синдром избитого ребенка» (СИР) представляет собой повреждения мягких тканей, костей и органов, нанесенные родителями. СИР стал медицинской проблемой, благодаря исследованиям детского рентгенолога John Caffey (1946), а также многих других его последователей, использующих методы визуализации (МВ) с диагностической целью. В некоторых случаях повреждения, связанные с ЖО, диагностируются именно с помощью МВ, которые проводятся по поводу, казалось бы, обычной патологии у ребенка.

 Результаты МВ в сочетании с клиническими и лабораторными симптомами в подобных ситуациях являются дополнительным объективным доказательством ЖО с ребенком. У младенцев данные, полученные с помощью МВ, могут быть единственной основой для диагноза и свидетельством  ЖО. При выборе МВ для подтверждения ЖО врач должен учитывать все показания и противопоказания, возможную лучевую нагрузку, а также риск, связанный с седацией ребенка.
Для диагностики травм скелета (ТС), связанных с ЖО, методом выбора является рентгенологическое (Rg) исследование. Согласно рекомендациям Американской Коллегии Рентгенологии (The American College of Radiology) у младенцев для подтверждения ТС, обусловленных ЖО, следует использовать высокоточные Rg-системы без антирассеивающей решетки; у более старших детей можно применять универсальные Rg-установки. Современные педиатрические «низкодозные» Rg-системы, использующие специальные кассеты для пленок и усиливающие экраны, применяют только для исследования грудной клетки и брюшной полости; однако для выявления метафизарных, реберных и других, характерных для ЖО повреждений, они не подходят из-за недостаточной разрешающей способности. Альтернативным методом диагностики ТС может быть цифровое Rg-исследование, которое в силу высокой контрастности предоставляет данные, сопоставимые с результатами, полученными с помощью высокоточной Rg-системы.
Rg-исследование при ТС проводится в соответствии со стандартным протоколом и следующими дополнениями: 1) для выявления возможных переломов и дислокаций позвонков делают боковые снимки позвоночника; 2) отдельно снимают кисти и стопы; 3) передне-задние и боковые рентгенограммы черепа обязательны, даже когда проводится компьютерная томография (КТ) головы, поскольку переломы в аксиальной плоскости могут быть пропущены на КТ; 4) при повреждениях головы необходимо полное Rg-исследование черепа в 4-х проекциях; 5) частота выявления переломов ребер повышается, если снимки грудной клетки делать в косых положениях, что особенно необходимо при очевидных переломах ребер; 6) повторное Rg-исследование через 2 недели при атипичных результатах первого исследования.
Радиоизотопное исследование (сцинтиграфия [СГ]) костей скелета может быть дополнением либо альтернативой Rg-диагностики, особенно у детей старше 1 года. В последнем случае, при выявлении изменений  на СГ, показано Rg-исследование данной области.
Скринирующее полное Rg-исследование скелета («бэби-грамма») обязательно во всех случаях ЖО с ребенком младше 2 лет. Выбор МВ у ребенка в возрасте 2-5 лет и старше должен быть индивидуальным и зависит от области повреждения.  Магниторезонансная томография (МРТ) и ультрасонография (УСГ) показаны в случаях подозрения на эпифизарную сепарацию по данным Rg-исследования.
Травма головы (ТГ) и связанная с этим патология ЦНС, обусловленные ударом или сотрясением, могут диагностироваться с помощью современных МВ.  Всем детям с подозрением на внутричерепное повреждение необходимо выполнить КТ и/или МРТ.
С помощью КТ без внутривенного (в/в) контраста (как часть начального исследования при подозрении на ТГ) хорошо диагностируются паренхиматозные, субарахноидальные, субдуральные и эпидуральные кровоизлияния. Для диагностики повреждений, требующих немедленного хирургического вмешательства, в том числе острых кровоизлияний, КТ имеет преимущества над МРТ. С помощью КТ также можно выявлять переломы мозгового и лицевого черепа и связанный с ними отек мягких тканей. Современные мультидетекторные КТ-сканеры позволяют получить изображение головного мозга за несколько секунд, не прибегая к наркозу.
Чрезродничковая УСГ у  младенцев играет большую роль в диагностике жидкостных образований головного мозга. Особое значение УСГ имеет в дифдиагностике субдуральных и субарахноидальных скоплений жидкости у детей с макроцефалией, в случаях выявления на КТ образований больших размеров с низкой плотностью. УСГ в сочетании с КТ или МРТ показана для диагностики небольших острых субдуральных гематом, локализующихся в области межполушарной борозды, и многих других острых внутричерепных повреждений.
МРТ является наилучшим способом полной диагностики интракраниальных повреждений. Серьезным аргументом в пользу выполнения МРТ являются все случаи позитивных изменений при КТ головного мозга, а также нормальные данные КТ в сочетании с выраженной клинической симптоматикой. Острые субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния могу быть незаметны на МРТ, в связи с чем необходимо отсроченное исследование на 5-7 день. МРТ незаменима для диагностики подострых и хронических повреждений.
Для диагностики спинальной травмы (СТ) достаточным является обычное Rg-исследование, позволяющее хорошо выявлять компрессию позвонков и переломы остистых отростков. Сложные переломы могут потребовать КТ с гелием, а симптомы поражения спинного мозга или корешков - МРТ.
Обследование и ведение детей с торакоабдоминальной травмой (ТАТ) вследствие ЖО ничем не отличается от стандартного протокола. Тупые, вовремя не диагностированные ТАТ, характеризуются высокими показателями заболеваемости и смертности вследствие панкреатита, дуоденальных гематом, перфорации кишечника, повреждений грудной клетки и живота из-за переломов ребер. Первоначальным этапом является Rg-исследование грудной клетки, брюшной полости и шейного отдела позвоночника. Последующий этап - КТ брюшной полости и/или органов грудной клетки с в/в контрастированием для выявления сосудистых повреждений, травм печени, селезенки, поджелудочной железы, почек. Относительными противопоказаниями для введения контраста являются аллергия на йод, тяжелый шок и почечная недостаточность.
Выводы.
Роль методов визуализации в случаях  жестокого обращения с детьми заключается в том, чтобы оценить степень телесных повреждений, а также исключить возможную связь результатов, полученных в ходе диагностического исследования, с альтернативными причинами. Эффективность диагностики с помощью визуализирующих исследований основывается на высокой технологии применяемых методов, а также возможности наиболее полной оценки клинических и патоморфологических изменений у пострадавшего ребенка. МВ, выполняемые при подозрении на ЖО с ребенком, проводятся с соблюдением стандартных требований, используемых для диагностики случайных травм или заболеваний. Врач, который дает заключение о диагнозе в случае ЖО с ребенком, должен работать в тесном сотрудничестве со специалистами, имеющими опыт проведения МВ у детей.
Источник.
American Academy of Pediatrics. Section on Radiology. Diagnostic Imaging of Child Abuse. Pediatrics 2009;123;1430-1435. Medline абстракт.

Главная страница arrow Педиатрия arrow Американская Академия Педиатрии: рекомендации по использованию методов визуализации в оценке степени телесных повреждений при жестоком обращении с детьми.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав