Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Вазопрессоры у недоношенных младенцев с ранней системной артериальной гипотензией должны использоваться осторожно. Печатать
10.06.09
Продолжительность и тяжесть системной артериальной гипотензии (САГ) влияет на  психомоторное развитие (ПМР) недоношенных новорождённых, так как длительное снижение артериального давления (АД) ухудшает мозговое кровообращение. Необходимость лечения ранней (< 24 часов жизни) САГ (РСАГ) не однозначна. Проведённые ретроспективные исследования выявили связь РСАГ с краткосрочной и долгосрочной заболеваемостью данного контингента. Однако нет никакой проспективной информации об эффективности и безопасности сердечно-сосудистой поддержки (ССП; вазопрессоры/инотропы) у недоношенных младенцев с РСАГ.Целью настоящего исследования стала оценка эффектов ССП на ПМР недоношенных новорождённых с РСАГ, а также определение значимости биологических маркеров для прогноза РСАГ и контроля ответа пациентов на ССП.
Методы и ход исследования.
С июня 2002 г. по ноябрь 2003 г. в больнице Университета Ла-Паса (Испания) было проведено проспективное исследование всех младенцев, поступивших в отделение реанимации и интенсивной терапии новорождённых в первые 24 часа жизни с низким (< 1501 г) весом при рождении (НВР) или гестационным возрастом (ГВ) < 32 недель.
Младенцы с НВР и РСАГ (группа изучения) были беспорядочно назначены, чтобы получить допамин (2,5 - 10 µг/кг в минуту) или адреналин (0,125 – 0,5 µг/кг в минуту) в прогрессивно нарастающих дозах до достижения целевого АД (подгруппа успешного лечения). Гемодинамически стабильные пациенты, которые не получали ССП, составили группу контроля. Мерами результата были: ультразвуковое исследование головного мозга (УЗИ мозга), неврологическая оценка (каждые 3 месяца) и ПМР в 2 - 3 года жизни.
Результаты.
60 пациентов, у которых развилась САГ в 1-й день жизни (70% приемлемых младенцев), получили допамин (подгруппа допамина; n = 28) или адреналин (подгруппа адреналина; n = 32). Частота  успешного лечения составила 63% (n = 38), и не было никаких различий относительно распределения препарата. 70 младенцев были включены в группу контроля.
Пациенты из группы изучения по сравнению с пациентами из группы контроля имели более низкий вес при рождении, ГВ и оценку по Apgar на 5-й минуте и более высокий индекс клинического риска, и им чаще требовался полный объём кардиореспираторной реанимации при рождении. Кроме того, в группе изучения чаще регистрировался длительный (> 24 часов) безводный период. Сывороточные уровни тропонина I (TnI) в первые часы жизни и на 3-й день также были значительно выше в группе изучения. Не было различий между группами в частоте использования дородовых стероидов, хориоамнионита, внутриутробной или постнатальной задержки роста. Сравнение подгруппы успешного лечения с группой контроля привело к подобным результатам, кроме сывороточных уровней TnI, которые статистически существенно различались только в базовых (пред лечением) значениях, но не различались на 3-й день жизни.
Младенцы с РСАГ и ССП имели тенденцию к низкому АД в течение первых 96 часов жизни. Среднее базовое АД было значительно ниже в группе изучения и подгруппе успешного лечения, чем в группе контроле. Продолжительность терапии составила 60,7 (34) и 51,5 (28) часов в группе изучения и подгруппе успешного лечения соответственно.
Группы не отличались по базовым газам крови и кислотно-щелочному статусу. В 1-е сутки pH (P < 0,05) и  избыток оснований (P > 0,05) были ниже у пациентов из группы изучения, чем у детей контроля. Однако после 1-х суток в группе изучения и подгруппе успешного лечения отмечались более высокие уровни бикарбонатов и CO2 (P < 0,01), а в группе контроля - более низкий сывороточный уровень оснований (P < 0,01). В группе изучения была более высокая частота pH в ≤ 7,20 (P < 0,01 в 24 часа), сывороточных бикарбонатов ≤ 16 mmol/L ( P < 0,05 в 6 часов) и CO2 ≥ 60 мм рт. ст. (P < 0,05 между 24 и 48 часами), чем в группе контроля. Эти серьёзные тенденции ацидоза не наблюдались в подгруппе успешного лечения.
Группы не отличались в начальных результатах УЗИ мозга. Однако заключительное УЗИ мозга показало более высокую частоту внутрижелудочковых кровоизлияний 3 степени (P < 0,05) и перивентрикулярных геморрагических инфарктов (P < 0,05) и более низкую частоту нормальных заключительных УЗИ мозга в группе изучения, чем в контрольной группе: 45% против 70% (отношение рисков [ОР]: 0.35 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,17 – 0,72; P = 0,004). Частота нормальных заключительных результатов УЗИ мозга также была ниже в подгруппе успешного лечения по сравнению с группой контроля (P < 0,05). Анализ регресса с учётом ГВ не выявил взаимосвязи между нормальным заключительным УЗИ мозга и ССП (ОР: 0,66; 95% ДИ: 0,29 – 1,51; P = 0,327).
16 младенцев умерли до года жизни, и не было никаких различий между группами. Однако в пределах группы изучения летальность была ниже в подгруппе успешного лечения (8% против 36%; P < 0,05). У 6 пациентов (3 из группы изучения и 3 из группы контроля) была тяжёлая ретинопатия с потребностью в лазеротерапии, 1 ребёнок в группе изучения был глухим. У 4 детей был диагностирован спастический церебральный паралич (у 2 - диплегия, у 2 - гемиплегия), у 14 младенцев – транзиторные нарушения моторной функции. Не было различий в транзиторных или постоянных неврологических отклонениях между группой изучения или подгруппой успешного лечения и группой контроля. У 8 пациентов была задержка ПМР, но не было различий между группами.
Частота объединённого неблагоприятного результата (ОНР), включающего церебральный паралич или задержку ПМР или смерть, также была сопоставима между группами (группа изучения: 32,7% [95% ДИ: 21,8 – 45,9]; группа успешного лечения: 26,5% [95% ДИ: 14,6 – 43,1]; группа контроля: 16,9% [95% ДИ: 9,5 – 28,5]). Эти результаты не изменялись после подстройки к ГВ.
Ацидоз (pH < 7,20 в течение первых 96 часов жизни) был связан с летальностью (P < 0,03), но не с задержкой ПМР, церебральным параличом или ОНР. Подгруппы допамина и адреналина не различались относительно риска ОНР: допамин: - 40% (95% ДИ: 23,4 – 59,3; n = 25); адреналин - 26,7% (95% ДИ: 14,2 – 44,4; n = 30, статистически не достоверно). Среди пациентов успешного лечения частота ОНР в подгруппах допамина и адреналина также была сопоставима (допамин: 37,5% [95% ДИ: 18,5 – 61,4], n = 16; адреналин: 16,7% [95% ДИ: 5,8 – 39,2], n =18,  статистически не достоверно).
Выводы.
Авторы исследования пришли к выводу, что осторожное использование вазопрессоров у младенцев с НВР и РСАГ без форсированного повышения АД не влечёт за собой дополнительного риска для неблагоприятных результатов, в том числе нарушений ПМР. Сывороточный уровень TnI может быть полезным маркером для оценки патологии сердечно-сосудистой системы и эффективности терапии при РСАГ.
По мнению авторов, в протоколах для лечения РСАГ необходимо устанавливать нормативные значения АД и пороговые критерии для назначения ССП.
Ограничением настоящего исследования были единственный центр, маленький объём изучения, а также то, что не были определены сывороточные уровни лактата.
Авторы считают, что необходимы дополнительные исследования для оценки результатов лечения РСАГ у контингента изучения.
Источник.
Adelina Pellicer et al. Early systemic hypotension and vasopressor support in low birth weight infants: impact on neurodevelopment, Pediatrics. May 2009; 123(5): 1369-1376. Medline абстракт.

Главная страница arrow Неонатология arrow Вазопрессоры у недоношенных младенцев с ранней системной артериальной гипотензией должны использоваться осторожно.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав