|
|
|
|
О частоте и клиническом значении тромбоцитопении при остром коронарном синдроме в реальной практике. |
|
|
17.06.09
|
В рандомизированных клинических исследованиях остро развившаяся тромбоцитопения у больных острыми коронарными синдромами (ОКС) отмечалась нечасто – от 1% до 7%. Однако в этих испытаниях, во-первых, популяция участников строго отбиралась; во-вторых, использовались различные определения тромбоцитопении (чаще применялся консервативный порог <100×109/л). Американские ученые провели анализ национального регистра CRUSADE* (Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes With Early Implementation of the American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines) для выяснения частоты, степени тяжести и прогностического значения тромбоцитопении в реальной практике оказания помощи больным ОКС без подъема сегмента ST.
Методы и ход исследования.
В регистр включались пациенты ОКС без стойкого подъема сегмента ST, имевшие симптомы ишемии не менее 10 минут в течение предшествующих 24 часов и следующие показатели высокого риска: смещение сегмента ST и/или повышение уровня маркеров некроза миокарда.
Из 64 370 пациентов, госпитализированных с июня 2004 г. по декабрь 2006 г., в данный анализ включено 36 182 больных, у которых при поступлении содержание тромбоцитов было нормальным (не менее 150×109/л) и у которых их количество определялось серийно.
Исследователи собрали детальную информацию о демографических, клинических характеристиках пациентов, оказанной помощи и госпитальных исходах.
Целью исследования была оценка частоты и прогностического значения остро развившейся тромбоцитопении, используя различные ее определения: 1) ниже нормальных значений (<150×109/л); при этом легким считалось снижение тромбоцитов от 100 до 149×109/л, умеренным/тяжелым – <100×109/л; 2) снижение числа тромбоцитов от исходного уровня до наименьшего уровня (надира) ≥50%; 3) комбинация абсолютного и относительного надиров тромбоцитопении. Госпитальные исходы включали смерть и большие кровотечения. Большое кровотечение определялось как снижение гематокрита ≥12%; внутричерепное кровоизлияние; ретроперитонеальное кровотечение; трансфузия эритроцитов, если гематокрит при поступлении был ≥28% или <28% при зафиксированном кровотечении.
Связь между содержанием тромбоцитов и клиническими событиями определялась в многофакторном анализе с коррекцией на клинико-демографические характеристики.
Результаты.
Из 36 182 пациентов у 4254 (11,8%) за время госпитализации была выявлена легкая тромбоцитопения и у 443 (1,2%) умеренная или тяжелая. Медиана времени от поступления до надира тромбоцитов составила 2,1 суток для легкой степени и 2,9 суток для умеренной/тяжелой степени тромбоцитопении. Больные с тромбоцитопенией были несколько старше, чаще имели меньший индекс массы тела, сахарный диабет, почечную недостаточность, сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе, более низкое артериальное давление и признаки сердечной недостаточности. Эти пациенты чаще получали нефракционированный гепарин, но реже – низкомолекулярный гепарин, аспирин, клопидогрель, бета-блокаторы и статины. Они немногим реже подвергались чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) (63,6% с легкой тромбоцитопенией и 56,8% с умеренной/тяжелой тромбоцитопенией против 65,4% у лиц без тромбоцитопении; р=0,006).
В многофакторной модели факторами, независимо связанными с развитием тромбоцитопении, оказались низкий индекс массы тела (отношение шансов [ОШ] – 1,10 на каждые 5 кг/м2), женский пол (ОШ – 1,12), белая раса (ОШ – 1,14), сердечная недостаточность (ОШ – 1,36), тахикардия (ОШ – 1,05 на каждые 10 ударов в минуту), депрессия сегмента ST (ОШ – 1,17), сниженный клиренс креатинина (ОШ – 1,12 на каждые 10 мл/мин), процедуры катетеризации сердца без ЧКВ (ОШ – 1,64) и ЧКВ (ОШ – 1,48).
Почти каждый из четверых больных (23,4%) с умеренной или тяжелой тромбоцитопенией умерли во время госпитализации. Даже среди лиц с легкой тромбоцитопенией риск госпитальной смерти удваивался (5,2% против 2,6% у лиц без тромбоцитопении; ОШ – 2,01; 95% доверительный интервал 1,69–2,38). Частота больших кровотечений увеличивалась с 10,1% у пациентов без тромбоцитопении до 23,9% (ОШ – 3,76; 3,43–4,12) и 53,3% (ОШ – 12,20; 9,65–15,41) у больных с легкой и умеренной/тяжелой тромбоцитопенией соответственно. Каждые 10% снижения тромбоцитов от исходного уровня были достоверно связаны с риском смерти (ОШ – 1,39; 1,33–1,46) и большого кровотечения (ОШ – 1,89; 1,83–1,95). У лиц со снижением тромбоцитов ≥50% от исходного (n=938; 2,6%) риск смерти и кровотечения был особенно высоким: ОШ – 5,54 (4,48–6,85) и ОШ – 8,32 (7,16–9,67) соответственно. Тромбоцитопения, определенная как комбинация абсолютного или относительного снижения тромбоцитов (<150×109/л или ≥50% от исходного), встретилась у 4935 пациентов (13,6% популяции) и также была достоверно связана с риском госпитальной смерти (ОШ – 2,58; 2,23–2,98) и большого кровотечения (ОШ – 4,32; 3,97–4,70).
Выводы.
В реальной клинической практике тромбоцитопения является частым осложнением ОКС и сопровождается высоким риском госпитальной смертности и кровотечений. Даже легкая тромбоцитопения или снижение числа тромбоцитов ≥50% от исходно нормальных значений (в том числе в пределах нормальных значений) являются клинически значимыми. Использование комбинации абсолютного (<150×109/л) или относительного (снижение ≥50%) пороговых значений тромбоцитов для определения тромбоцитопении увеличивает чувствительность выявления пациентов высокого риска нежелательных явлений. Повышенная настороженность у больных с риском тромбоцитопении и применение стратегий, минимизирующих ее риск, помогут значительно улучшить госпитальные исходы при ОКС, заключают исследователи.
Источник.
Wang T.Y., Ou F.-S., Roe M.T. et al. Incidence and prognostic significance of thrombocytopenia developed during acute coronary syndrome in contemporary clinical practice. Circulation. May 12, 2009;119:2454-2462.
Статья-источник Medline абстракт *Как применяются современные рекомендации в реальной практике? Данные инициативы CRUSADE у больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. |
|
Главная страница
|
|
|
|
|
