Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Шок у детей с болезнью Кавасаки имеет свои клинико-лабораторные особенности. Печатать
17.06.09
Болезнь Кавасаки (БК) - системное острое заболевание, характеризующееся поражением средних и мелких артерий и развитием деструктивно-пролиферативного васкулита. Поражение сердца – наиболее серьезное, жизнеугрожающее проявление БК. В первые дни заболевания, как правило, развивается острый коронарит, реже - перикардит, интерстициальный миокардит и эндокардит с вальвулитом. При отсутствии адекватной терапии воспаление коронарных артерий (КА) заканчивается формированием аневризм, которое может приводить к развитию инфаркта миокарда в молодом возрасте.
Заболеваемость БК характеризуется «волнообразными» подъемами и спадами. Начиная с 2001 г., в Исследовательском Центре БК Детской больницы Сан-Диего ведется база данных на пациентов, которые лечились по поводу данной патологии. В течение сезона 2006-2007 медики отметили увеличение количества детей с БК, лечившихся в отделении интенсивной терапии (ОИТ) в связи с развитием у них синдрома шока (СШ). Это явилось причиной более детального изучения особенностей СШ при БК с тем, чтобы выделить клинико-диагностические маркеры этого состояния и проследить его исходы.
Методы и ход исследования.
Провели проспективный анализ историй болезней всех детей, которые лечились по поводу БК в Детской Больнице в течение 4 лет (05.2003-04.2007). Критерии включения в группу исследования (СШ-группа): 1) систолическая гипотензия для данного возраста; 2) снижение систолического артериального давления (САД) на ≥20% от исходного; 3) клинические проявления сниженной перфузии (тахикардия, холодные конечности, олигурия, пульс малого наполнения, изменения ментального статуса, не связанные с лихорадкой) независимо от значений АД. Группу сравнения составили гемодинамически стабильные (без СШ) дети с БК (БК-группа). Регистрировали демографические данные, лабораторные показатели (число лейкоцитов, лейкоцитарная формула, число тромбоцитов [Тр], СОЭ, гемоглобин [Hb], С-реактивный белок [СРБ], аланинтрансаминаза, гамма-глутамилтранспептидаза) до введения внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ), показатели свертывающей системы крови в течение 72 ч до или после введения ВВИГ; оценивали ответ на инфузию ВВИГ. Резистентность к ВВИГ определяли как сохранение или возврат лихорадки (ректальная или оральная температура ≥380С) ≥36 ч после окончания введения ВВИГ (в дозе 2 г/кг). Данные эхокардиографии (ЭхоКГ) изучали в различные фазы заболевания: острую (0-10 день БК; ЭхоКГ1), подострую (11-21 день; ЭхоКГ2), реконвалесценции (22-90 день; ЭхоКГ3) и хроническую (91-365 день; ЭхоКГ4). Нижней границей фракции выброса (ФВ) считали 54%; патологическую клапанную недостаточность расценивали при наличии клапанной регургитации (Rg) ≥1+. Диастолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) изучали на основании измерения скорости его раннего (Va) и позднего (Vе) наполнения. Измеряли внутренний диаметр проксимальной правой КА и левой передней нисходящей КА, который определяли как нормальный (z-критерий <2,5), дилатированный (2,5 ≤ z-критерий <4,0) или аневризматически измененный (z-критерий ≥4,0).
Результаты.
Из 187 детей с БК 13 (7%) отвечали критериям СШ. Все они лечились в ОИТ, им проводили инфузионную терапию (медиана объема инфузии жидкости: 53 мл/кг) с целью коррекции объема циркулирующей крови. 7 (54%) больных СШ-группы получали вазоактивную поддержку (инфузии различных комбинаций добутамина, допамина, эпинефрина, милринона и норэпинефрина) в течение 3-135 ч (медиана: 68 ч). Средний возраст детей СШ-группы был 2,8 (колебания 2,2-5,9) лет. При сравнении с пациентами БК-группы дети с СШ чаще были женского пола (69% девочки против 40%), имели более высокий процент палочкоядерных нейтрофилов периферической крови (36% против 16%; р=0,005), более низкое число Тр (148х109/л против 410х109/л; р<0,001), ниже уровень Hb (-2,1 SD на площадь поверхности тела против -1,2 SD; р=0,02) и выше концентрацию СРБ (18,4 мг/дл против 8,2 мг/дл; р=0,003). Возраст, этнические характеристики, длительность заболевания, а также другие лабораторные показатели на имели отличий в двух группах. 45% детей СШ-группы имели признаки коагулопатии потребления с низкими показателями Тр (<150х109/л), положительным D-димером и увеличенным парциальным тромбопластиновым временем; а 55% больных имели как минимум 1 измененный показатель коагулограммы. Резистентность к ВВИГ чаще проявлялась у детей СШ-группы (46% против 18% БК-группы), что требовало дополнительных введений ВВИГ или инфликсимаба.
Дети СШ-группы отличались более выраженными отклонениями показателей ЭхоКГ. Аномалии КА были выявлены у 62% больных с СШ (против 23% БК-группы; р=0,008). z-критерий ≥2,5 правой и левой КА достоверно чаще регистрировался у детей СШ-группы (39% против 19% и 39% против 12% детей БК-группы соответственно). Снижение ФВ (у 31% детей против 4%) и патологическая митральная Rg (у 39% против 2%) также достоверно чаще отмечались при СШ.  Диастолическая функция ЛЖ у детей СШ-группы отличалась выраженными нарушениями. При проведении ЭхоКГ1 диастолическая дисфункция выявлялась у 42% детей СШ-группы (против 37% БК-группы), ЭхоКГ2 – у 86% больных СШ-группы (против 22% БК-группы), ЭхоКГ3 – у 60% (против 15%), ЭхоКГ4 – также у 60% (против 31%).
Выводы.
Исследователи отмечают существенное увеличение детей с СШ при БК за 4-летний период, чего не отмечалось ранее. Рост удельного веса больных с картиной шока регистрируется на фоне стабильных показателей заболеваемости в течение последнего десятилетия. Данный феномен исследователи пока что не могут объяснить.
Развитие СШ при БК характеризуется более выраженной активностью воспаления, о чем свидетельствуют максимальные изменения лабораторных показателей. У больных с СШ чаще выявляются аномалии КА, митральная регургитация и длительно сохраняющаяся миокардиальная дисфункция. Именно для детей с СШ характерно снижение диастолической функции ЛЖ, которая сохраняется длительное время (у большинства пациентов вплоть до периода реконвалесценции и даже в течение года от начала заболевания). Дети с СШ также отличаются ВВИГ-резистентностью, которая диктует необходимость форсирования противовоспалительной терапии.
Источник.
John T. Kanegaye et al. Recognition of a Kawasaki Disease Shock Syndrome. Pediatrics 2009;123;e783-789. Статья-источник. Medline абстракт.

Главная страница arrow Педиатрия arrow Шок у детей с болезнью Кавасаки имеет свои клинико-лабораторные особенности.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав