Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Комбинация аспирина и клопидогреля более эффективно снижает частоту инсульта у больных фибрилляцией предсердий, чем монотерапия аспирином. Данные исследования ACTIVE А. Печатать
17.06.09
Для профилактики кардиоэмболического инсульта у больных фибрилляцией предсердий (ФП) рекомендуется использовать непрямой антикоагулянт варфарин в случае высокого риска инсульта или ацетилсалициловую кислоту (АСК), когда этот риск низкий. Однако в реальной практике развитых стран только половина пациентов ФП с высоким риском инсульта получает варфарин. Основными причинами отказа от терапии непрямым антикоагулянтом являются опасения взаимодействия с другими препаратами, повышенный риск кровотечений, невозможность адекватного контроля международного нормализованного отношения или нежелание больного.
В исследовании Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for Prevention of Vascular Events (ACTIVE) оценивалась эффективность двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) аспирином и клопидогрелем для профилактики инсульта и других сосудистых событий у пациентов с ФП. Сравнение эффективности и безопасности ДАТ и варфарина уже было проведено в ветви исследования ACTIVE W*. Фрагмент исследования ACTIVE А был посвящен сравнению ДАТ с монотерапией АСК среди участников с повышенным риском инсульта, у которых терапия антагонистом витамина К (АВК) была признана нецелесообразной.  
Методы и ход исследования.
Рандомизированное двойное слепое исследование ACTIVE А проводилось в 580 центрах 33 стран. Спонсорами выступали компании Sanofi-Aventis и Bristol-Myers Squibb, основным координатором – Институт Изучения Здоровья Популяции Университета Мак Мастера (Канада).
При включении пациенты должны были иметь ФП или не менее двух эпизодов ФП за последние 6 месяцев. Кроме того, участники имели, по крайней мере, один из следующих факторов риска инсульта: возраст 75 лет и старше; артериальную гипертензию с назначенной терапией; перенесенные инсульт, транзиторную ишемическую атаку или не мозговые системные эмболии; фракцию выброса левого желудочка <45%; заболевание периферических артерий; возраст от 55 до 74 лет в сочетании с сахарным диабетом или коронарной болезнью сердца. Исключались пациенты, нуждающиеся в терапии варфарином или клопидогрелем, или с факторами риска кровотечений: язвенной болезнью за предшествующие 6 месяцев; геморрагическим инсультом в анамнезе; тромбоцитопенией (<50×109/л); злоупотреблением алкоголем.
Участники получали АСК (рекомендуемые дозы – от 75 до 100 мг в сутки) и рандомизировались на двойной слепой прием клопидогреля (75 мг в сутки) или плацебо. В любой момент исследования пациенты могли подвергаться электрической кардиоверсии с предшествующим и последующим открытым приемом АВК в течение 4 недель.
Первичным исходом исследования была комбинация больших сосудистых событий (инсульта, внецеребральных системных эмболий, инфаркта миокарда, смерти от сосудистой причины). Основной вторичной конечной точкой был инсульт. Большие кровотечения определялись как любое явное кровотечение, потребовавшее трансфузии не менее двух доз крови, или любое явное кровотечение, соответствовавшее критериям тяжелой геморрагии: смертельное кровотечение; снижение гемоглобина на 50 г/л и более; гипотензия с необходимостью применения инотропных агентов; интраокулярное кровотечение с существенной потерей зрения; кровотечение, потребовавшее хирургического вмешательства или переливания 4 и более доз крови; симптомное внутричерепное кровоизлияние.    
Наблюдение продолжалось в среднем 3,6 года и завершилось в ноябре 2008 г.
Результаты.
С июня 2003 г. по май 2006 г. в исследование было включено 7554 участника: 3772 пациентов в группу клопидогреля и 3782 – в группу плацебо. Средний возраст больных составил 71 год, мужчин было 63,7%. При включении ФП была постоянной у 63,7% участников, персистирующей – у 14,0%, пароксизмальной – у 22,1%. Среднее значение счета по CHADS2 составляло 2,0#.
Исходно 82,7% участников принимали АСК, 8,5% – АВК. Причинами включения в исследование ACTIVE A (т.е. не назначение АВК) был риск кровотечения (у 22,9% больных), решение врача (49,7%) или предпочтение пациента не принимать варфарин (26,0%). Через 1 год частота прекращения приема клопидогреля составила 16,3%, плацебо – 15,2%; через 4 года – 39,4% и 37,1% соответственно. У лиц, прекративших прием препаратов исследования, наиболее часто применялись АВК (29,4% в группе клопидогреля, 31,0% – в группе плацебо) или только АСК (25,1% и 23,6% соответственно). Всего 777 пациентов (10,3%) получали АВК после прекращения приема препаратов исследования.
Первичная конечная точка отмечена у 832 больных группы ДАТ и у 924 пациентов группы монотерапии аспирином (6,8% в год против 7,6% в год соответственно; относительный риск [ОР] – 0,89; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,81–0,98; р=0,01). Эффективность ДАТ была достигнута, прежде всего, за счет 28% снижения риска инсульта (296 событий против 408 в группе плацебо; 2,4% в год против 3,3% в год соответственно; ОР – 0,72; 95% ДИ 0,62–0,83; р<0,001) и небольшого снижения риска инфаркта миокарда, не достигшего статистической значимости (90 событий против 115 в контроле; 0,7% в год против 0,9% в год; ОР – 0,78; 95% ДИ 0,59–1,03; р=0,08). Частота внецеребральных системных эмболий, смерти от сосудистых причин и общей смертности между группами не различалась.
В группе клопидогреля отмечено значительно меньше ишемических инсультов (1,9% в год против 2,8% в группе плацебо; р<0,001), в том числе фатальных и приводящих к недееспособности (1,6% против 2,1% соответственно; р=0,001), при недостоверном риске геморрагических инсультов (0,23% против 0,17%; ОР – 1,37; 95% ДИ 0,79–2,37).
Большие кровотечения зафиксированы у 251 пациента группы клопидогреля против 162 больных группы плацебо (2,0% в год против 1,3% соответственно; ОР – 1,57; 95% ДИ 1,29–1,92; р<0,001), в том числе тяжелые (1,5% против 1,0%; ОР – 1,57; р<0,001) и смертельные (0,3% против 0,2%; ОР – 1,56; р=0,07). При ДАТ отмечено на 83 эпизода внечерепных больших кровотечений больше, чем в контроле, 62 из которых были тяжелыми, в том числе на 12 смертельных кровотечений больше, чем в группе плацебо. Наиболее частым местом локализации геморрагических осложнений был желудочно-кишечный тракт (132 эпизода против 68 в контроле; 1,1% против 0,5% соответственно; ОР – 1,96; р<0,001). Общий клинический эффект, оцененный как комбинация больших сосудистых событий (первичный исход) и больших кровотечений, между группами не различался (968 событий в группе клопидогреля против 996 событий в группе плацебо; ОР – 0,97; 95% ДИ 0,89–1,06; р=0,54).            
Выводы.
В исследовании ACTIVE А найдено, что у пациентов с ФП и повышенным риском инсульта, у которых прием АВК был признан нецелесообразным, ДАТ клопидогрелем и АСК в сравнении с монотерапией АСК уменьшала риск больших сосудистых событий, прежде всего, за счет снижения риска инсульта на 28%. Однако риск больших кровотечений при этом также достоверно возрастал.
В редакторском комментарии Alan S. Go (Kaiser Permanente of Northern California, Oakland) отмечает некоторые слабые стороны исследования. В частности, менее четверти участников имели документированные противопоказания к терапии АВК. Половина пациентов была включена на основании решения врача, при этом четкого определения нецелесообразности терапии АВК не было. Остальные 25% участников предпочли не принимать АВК, что также может свидетельствовать о создании условий для включения пациентов. Кроме того, антитромботические режимы, использованные в ACTIVE А, были хуже в профилактике инсульта (2,4% в группе ДАТ и 3,3% в группе одного аспирина), чем ранее доложенные режимы АВК у больных высокого риска (1,1–1,3% в год)&. При этом в исследовании ACTIVE А 40% участников имели низкий риск инсульта (счет по CHADS2 0–1) и 34% – умеренно повышенный риск (счет по CHADS2 равен 2). Наконец, неожиданно высокий процент участников досрочно прекратил прием препаратов исследования (39% в группе клопидогреля и 37% в группе плацебо). Поскольку в «реальном мире» приверженность больных терапии обычно ниже, чем в клиническом исследовании, доказанной профилактической пользы ДАТ в обычной врачебной практике можно не получить. Суммируя имеющиеся данные, ученый заключает, что у больных ФП с высоким или умеренным риском инсульта при отсутствии противопоказаний следует назначать адекватную терапию АВК. В случае непереносимости такой терапии, или когда антикоагуляция высокого качества не может быть достигнута, или у больных низкого риска следует рассмотреть назначение комбинации клопидогреля и АСК как приносящей больший общий клинический эффект в сравнении с монотерапией аспирином.    
Источники.
The ACTIVE Investigators. Effect of clopidogrel added to aspirin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. May 14, 2009;360:2066-78.

Статья-источник

Medline абстракт                               

Go A.S. The ACTIVE pursuit of stroke prevention in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. May 14, 2009;360:2127-9.

Статья-источник

Medline абстракт                               

*Об исследовании ACTIVE W см.:

Сравнение эффективности непрямых антикоагулянтов и двойной антитромбоцитарной терапии в предотвращении сосудистых событий у больных с фибрилляцией предсердий.

Риск тромбоэмболий у больных с пароксизмальной и устойчивой фибрилляцией предсердий оказался сопоставимым. Данные испытания ACTIVE W.

#Сумма баллов по CHADS2 отражает риск инсульта при ФН: застойная сердечная недостаточность – 1 балл, артериальная гипертензия – 1 балл, возраст > 75 лет – 1 балл, сахарный диабет – 1 балл, перенесенный инсульт или транзиторная ишемическая атака – 2 балла.

&Об антитромботической профилактике при ФП см. также:

Сравнение эффективности и безопасности различных режимов антитромботической профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий. Данные обновленного мета-анализа рандомизированных испытаний.

Инсульт и фибрилляция предсердий (по данным исследования AFFIRM).

Ксимелагатран в сравнении с варфарином для профилактики инсульта у больных с фибрилляцией предсердий

Испытание идрапаринукса Amadeus при фибрилляции предсердий завершено досрочно.

Об особенностях применения варфарина при фибрилляции предсердий у больных пожилого и старческого возраста.

Главная страница arrow Кардиология arrow Комбинация аспирина и клопидогреля более эффективно снижает частоту инсульта у больных фибрилляцией предсердий, чем монотерапия аспирином. Данные исследования ACTIVE А.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав