|
Должны ли рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией стать проще? Часть 1: о дополнительной пользе бета-адреноблокаторов во вторичной профилактике коронарных событий. |
|
01.07.09
|
Несмотря на широкое использование препаратов, снижающих артериальное давление (АД), основанное на многочисленных клинических исследованиях, остается не вполне ясным, каких больных и препаратами каких классов следует лечить. В этой связи д-р M.R.Law et al. с помощью мета-анализа рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) решили ответить на ряд вопросов. Сначала ученые попытались выяснить, действительно ли бета-адреноблокаторы (БАБ) обладают специфическим, дополнительным к гипотензивному, эффектом во вторичной профилактике коронарной болезни сердца (КБС). При положительном ответе на этот вопрос авторы запланировали исключить из мета-анализа РКИ, в которых изучались БАБ у пациентов с установленной КБС, и поставить перед собой следующие задачи. Во-первых, отличается ли эффективность антигипертензивных средств (АГС) в профилактике КБС и инсульта у лиц с установленной сердечно-сосудистой патологией и без нее, т.е. в первичной и вторичной сердечно-сосудистой профилактике? Во-вторых, объясняет ли только снижение АД профилактическую эффективность различных классов АГС или у каких-то препаратов имеется плейотропный эффект? В-третьих, должно ли использование АГС ограничиваться лицами с «высоким» АД и не применяться у пациентов высокого сердечно-сосудистого риска с невысоким АД? В-четвертых, имеются ли количественные различия между моно- и комбинированной антигипертензивной терапией в зависимости от дозы, исходного уровня АД и возраста в снижении АД и профилактическом эффекте в отношении проявлений КБС и инсульта? Методы и ход исследования. Поиск первоисточников был выполнен в Medline (1966–2007). Отбирались РКИ, в которых изучались АГС и регистрировались проявления КБС (фатальный и нефатальный инфаркт миокарда [ИМ], внезапная сердечная смерть) и инсульты; была доложена динамика АД за время исследования в сравнении с исходным уровнем. Исключались РКИ с использованием в группах изучения других вмешательств (например, липидснижающих препаратов), проведенные у пациентов с хронической почечной недостаточностью, с малым (<5) числом клинических событий. Исходя из характеристик участников, РКИ были разделены на три категории: проведенные у пациентов без установленного сердечно-сосудистого заболевания; у пациентов с КБС в анамнезе; у пациентов с инсультом (или другим цереброваскулярным заболеванием) в анамнезе. Кроме того, исследования были разделены на две группы: 1) РКИ, изучавшие эффективность АГС в отношении цифр АД и влияние этих различий на частоту событий КБС и инсульта («РКИ различий АД»; n=108); 2) РКИ, в которых сравнивались два АГС в отношении клинических событий без цели достижения определенных различий в уровне АД («РКИ сравнения АГС»; n=46). Всего в мета-анализ было включено 147 РКИ, включивших 464 000 участников. Список исследований можно увидеть, перейдя по ссылке. Результаты. Эффективность БАБ у лиц с установленной КБС изучалась в 37 РКИ. В 32 испытаниях БАБ сравнивались с плацебо, в 5 – с отсутствием лечения (без БАБ). В группе БАБ отмечена меньшая частота коронарных событий в сравнении с контролем (в среднем – на 29%; относительный риск [ОР] – 0,71; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,66–0,78). При этом польза БАБ во вторичной профилактике КБС была значимо больше, чем эффективность БАБ или других классов АГС у лиц без анамнеза КБС (29% против 15% соответственно; р<0,001). Наибольший протективный эффект БАБ у лиц с КБС был получен в 27 РКИ, включавших пациентов с недавно перенесенным ИМ (в 25 РКИ – в течение месяца, в 2 РКИ – в течение 4 месяцев от ИМ) – 31% (ОР – 0,69; 95% ДИ 0,62–0,76). Продолжительность этих испытаний была относительно короткой. Большинство событий произошли в первые 2 года наблюдения (77% – в течение первого года; 94% – в течение первых двух лет). В остальных 11 РКИ, 75% участников которых перенесли ИМ за несколько лет до включения (одно испытание включало пациентов как с недавно перенесенным ИМ, так и со «старым» ИМ) профилактическая эффективность БАБ была ниже – 13% (ОР – 0,87; 95% ДИ 0,71–1,06; р=0,04 для сравнения между РКИ с недавним и «старым» ИМ). Это снижение риска уже оказалось сопоставимым с пользой монотерапии другими классами АГС. В 4 РКИ БАБ сравнивались с другими АГС у больных без недавнего ИМ. Их анализ подтвердил отсутствие специфического эффекта БАБ, назначаемых в поздние сроки после ИМ, на риск повторных коронарных событий (ОР – 0,99; 95% ДИ 0,82–1,20). Выводы. Таким образом, терапия БАБ, назначаемая в ранние сроки после ИМ, в первые два года оказалась в два раза более эффективной для профилактики повторных коронарных событий, чем лечение БАБ у лиц без недавнего ИМ или терапия АГС других классов у любых пациентов (с недавним или без недавнего ИМ). Источник. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. May 23, 2009;338:b1665.
Статья-источник Medline абстракт |
|
Главная страница Внутренние болезни Должны ли рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией стать проще? Часть 1: о дополнительной пользе бета-адреноблокаторов во вторичной профилактике коронарных событий.
|
|
|
|