Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Должны ли рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией стать проще? Часть 2: об эффективности антигипертензивных препаратов различных классов в сердечно-сосудистой профилактике. Печатать
01.07.09
Дальнейший мета-анализ был посвящен эффективности 5 основных классов антигипертензивных средств (АГС): тиазидных диуретиков (ТД), бета-адреноблокаторов (БАБ), ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), антагонистов кальциевых каналов (АКК). Однако с учетом полезного эффекта БАБ во вторичной профилактике КБС, дополнительного к гипотензивному, 37 «РКИ различий АД» и 4 «РКИ сравнения АГС», в которых изучались БАБ, были исключены.
Результаты.
В трех категориях РКИ (у лиц без сердечно-сосудистой патологии, с установленной КБС, с перенесенным инсультом) профилактическая эффективность АГС в отношении коронарных событий и инсульта оказалась примерно одинаковой. В частности, риск событий КБС снижался на 21%, 24% и 21% соответственно, риск инсульта – на 46%, 35% и 34% соответственно. При анализе «РКИ сравнения АГС» оказалось, что снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. или диастолического АД на 5 мм рт. ст. сопровождается сходной эффективностью различных АГС, а именно 22% (17–27%) снижением риска коронарных событий и 41% (33–48%) снижением риска инсульта.
Отмеченная польза АГС примерно соответствовала эффективности АГС, раннее доложенной в мета-анализах когортных исследований (снижение коронарного риска – на 25%; снижение риска инсульта – на 36%). Полученные данные свидетельствуют о том, что профилактическая польза АГС обусловлена, прежде всего, их гипотензивным эффектом как таковым. При этом уже через один год терапии АГС снижение коронарных событий составило 20% (9–29%), инсульта – 32% (18–44%), демонстрируя тем самым достижение практически полной профилактической эффективности снижения АД в ранние сроки лечения. 
В 64 РКИ (9417 клинических событий), изучавших монотерапию в сравнении с плацебо или контролем, эффективность пяти основных классов АГС была статистически значимой и примерно сопоставимой по силе как в отношении КБС (ТД – 14%; БАБ – 11%; ИАПФ – 17%; АКК – 15%), так и в отношении инсульта (ТД – 38%; БАБ – 17%; ИАПФ – 22%; АКК – 34%). Исключение составляла статистическая недостоверность эффективности БРА в отношении КБС (14%), исследований с которыми было немного, и эффективность БАБ в отношении инсульта (17%), которая хотя и была статистически значимой, но оказалась несколько ниже, чем для остальных классов АГС (29%; р=0,03).      
При анализе «РКИ сравнения АГС» (ТД против любого АГС, БАБ против любого АГС, ИАПФ против любого АГС, БРА против любого АГС и АКК против любого АГС) 95% доверительный интервал (ДИ) относительного риска (ОР) коронарных событий перекрывал 1,0, отражая отсутствие преимуществ какого-либо класса АГС над другим. Тем самым, различные АГС примерно в одинаковой степени снижали АД и риск КБС, доказывая отсутствие значимого протективного эффекта, отличного от гипотензивного. Тем не менее, ученые отметили, что при использовании высоких доз ТД (4 и более стандартной дозы) увеличивался риск внезапной сердечной смерти (33 случая против 16 при терапии другими АГС; ОР – 2,1; р=0,01).
В исследованиях, сравнивающих эффективность различных классов АГС в отношении инсульта, показана несколько большая польза АКК (ОР – 0,91; 95% ДИ 0,84–0,98; р=0,01), которая не изменилась после поправки на различия в АД (ОР – 0,92; 95% ДИ 0,85–0,98). Напротив, протективный эффект БАБ оказался меньшим, чем при другой антигипертензивной терапии (ОР – 1,18; 95% ДИ 1,03–1,36; р=0,02). Однако большинство РКИ сравнивали БАБ с АКК. После исключения этих исследований недостаток эффекта БАБ в отношении профилактики инсульта в сравнении с другими АГС перестал быть статистически значимым (ОР – 1,11; 95% ДИ 0,86–1,44; р=0,40), но тенденция к преимуществу АКК над другими АГС сохранялась (ОР – 0,93; 95% ДИ 0,86–1,01; р=0,07).
Исследователи отметили, эффективность профилактики коронарных событий и инсульта с помощью АГС практически не зависит от исходного уровня АД, вплоть до 110 мм рт.ст. для систолического АД и 70 мм рт. ст. для диастолического АД. Пациентов с исходным уровнем АД ниже указанных значений было очень мало. В мета-анализе всех РКИ ОР снижения частоты неблагоприятных событий был статистически значимым и составил в среднем 0,84 для КБС и 0,70 для инсульта при различных исходных уровнях АД. При этом не отмечено гетерогенности между исследованиями для ОР КБС, исходя из исходных уровней систолического и диастолического АД (р=0,82 и р=0,69 соответственно). Однако гетерогенность соответствующих ОР для инсульта была значимой (р=0,06 и р=0,004) – с большим снижением ОР при исходных систолическом АД ≥ 170 мм рт. ст. и диастолическом АД ≥ 95 мм рт. ст., возможно отражая более интенсивную терапию у лиц с более высоким АД (в этих РКИ среднем использовалось 1,7 АГС против 1,0 у лиц с более низким исходным АД).         
При анализе эффективности моно- и комбинированной антигипертензивной терапии выявлено, что у лиц в возрасте 60–69 лет с АД 150/90 мм рт. ст. одно АГС в стандартной дозировке снижало риск КБС на 24% и инсульта на 33%, комбинация трех АГС в половинных дозировках вызывала эффект примерно в два раза больший (снижение ОР на 46% и 62% соответственно). При этом эффективность монотерапии при исходно высоком АД (180/105 мм рт. ст.) была на 7–9% выше, чем при низком АД (120/75 мм рт. ст.), а комбинации трех препаратов – соответственно на 12–14% выше. Вклад возраста в эффективность моно- или комбинированной терапии был небольшой: при монотерапии –  на 3% ниже при увеличении возраста на 10 лет; при комбинации 3 препаратов – на 5% ниже. Естественно, что абсолютная польза снижения АД была выше у стариков, поскольку с увеличением возраста на 10 лет смертность от КБС и инсульта утраивается.
При анализе 95 РКИ, в которых регистрировались случаи сердечной недостаточности (всего  – 17 872 эпизода), выявлена гетерогенность эффективности БАБ (р=0,008). В частности, препараты без кардиоселективности или вазодилататорной активности (пропранолол, окспренолол, пиндолол и соталол) оказались неэффективными в профилактике сердечной недостаточности (ОР – 1,01; 95% ДИ 0,76–1,35), в то время как БАБ с одним из этих свойств были эффективными (ОР – 0,77; 95% ДИ 0,69–0,87). АКК также снижали риск сердечной недостаточности на 19% (р=0,007), однако в несколько меньшей степени, чем АГС других классов (ОР для сравнения 1,22; 95% ДИ 1,10–1,35; р<0,001). Эффективность последних в среднем составила 24% (р<0,001) без значимых различий как между ними, так и в условиях первичной и вторичной профилактики сердечной недостаточности.
По результатам анализа «РКИ различий АД» авторы отметили, что применение АГС не увеличивало риск смерти от рака (ОР – 0,96; 95% ДИ 0,85–1,09), смертности от не сосудистой причины (ОР – 1,00; 95% ДИ 0,94–1,06). Однако общая смертность значительно снижалась (ОР – 0,87; 95% ДИ 0,84–0,90; р=0,001), в том числе у лиц без сердечно-сосудистого заболевания при включении (ОР – 0,89; 95% ДИ 0,84–0,95), с КБС (ОР – 0,86; 95% ДИ 0,81–0,90) или перенесенным инсультом при включении (ОР – 0,91; 95% ДИ 0,83–1,01).
Выводы.
В данном крупнейшем на сегодняшний день мета-анализе РКИ, посвященных изучению АГС, показано, что за исключением дополнительного протективного эффекта БАБ, назначенных в ранние сроки после ИМ, и минимального дополнительного эффекта АКК в отношении инсульта, все основные АГС одинаково полезны в профилактике коронарных и цереброваскулярных событий, не подтверждая, тем самым, какого-либо существенного плейотропного действия препаратов определенных классов. В частности, снижение систолического АД на 10 мм рт. ст. и диастолического АД на 5 мм рт. ст. с помощью любого класса АГС снижает риск фатальных и нефатальных коронарных событий примерно на четверть и инсульта примерно на треть, независимо от наличия или отсутствия сердечно-сосудистого заболевания и исходного уровня АД. При этом также на четверть снижается частота сердечной недостаточности.
По мнению авторов, АГС уже нельзя больше рассматривать только как препараты для лечения артериальной гипертензии, подобно тому, как сейчас статины не рассматриваются только как препараты для лечения гиперхолестеринемии.
«Рекомендации по использованию средств, снижающих АД, могут быть упрощены таким образом, чтобы можно было предлагать эти лекарства лицам с любым уровнем АД. Наши результаты показывают, что снижение АД у каждого после определенного возраста более значимо, чем измерение его у каждого и лечение у некоторых», – заключают авторы публикации.
Источник.
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ. May 23, 2009;338:b1665.

Статья-источник

Medline абстракт

Главная страница arrow Внутренние болезни arrow Должны ли рекомендации по ведению больных артериальной гипертензией стать проще? Часть 2: об эффективности антигипертензивных препаратов различных классов в сердечно-сосудистой профилактике.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав