Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Подтвержденная инфекция гриппа у лихорадящих младенцев первых двух месяцев жизни существенно снижает вероятность наличия серьезных бактериальных инфекций. Печатать
08.07.09
Особенности иммунного реагирования на инфекцию в первые месяцы после рождения  и связанные с этим нетипичные клинические проявления затрудняют диагностику инфекционно-воспалительных заболеваний у младенцев. Лихорадка зачастую является единственным симптомом серьезной бактериальной инфекции (СБИ) у детей в возрасте ≤60 дней. По приблизительным оценкам у 6-12% таких детей выявляются либо инфекция мочевого тракта (ИМТ), либо бактериемия (БЕ), либо бактериальный менингит (БМ). В случаях, когда бактериальный источник лихорадки не обнаружен, ее причиной, по всей вероятности, является вирусная инфекция.  Наиболее актуальной в наши дни является инфекция гриппа А. Передача заболевания воздушно-капельным путем или посредством контакта с зараженными поверхностями делает грипп одной из самых распространенных инфекций,  которая ежегодно поражает от 15% до 42% детей. В последние годы появились исследования, в которых показано, что у детей, болеющих вирусной инфекцией, значительно снижен риск СБИ.  
Американские ученые провели многоцентровое, проспективное, перекрестное исследование  с целью определить риск СБИ у лихорадящих младенцев первых двух месяцев жизни, болеющих гриппом, в сравнении с детьми без гриппа.
Методы и ход исследования.
В исследование включили 1574 лихорадящих младенцев в возрасте ≤60 дней (ректальная температура ≥380С), поступивших по этому поводу в одно из 5 отделений неотложной помощи (ОНП) в течение 3 последовательных сезонов гриппа (октябрь-март 1998-2001). Пациенты исключались из исследования, если они принимали антибиотики в течение предыдущих 48 часов.
В анализ включали младенцев, у которых помимо экспресс-анализа на вирус гриппа из носоглотки, была получена хотя бы 1 бактериальная культура из образцов мочи, крови, цереброспинальной жидкости или кала. Вирус гриппа диагностировался с помощью иммунохимического анализа посредством определения вирусных нуклеопротеинов с использованием моноклональных антител. Чувствительность и специфичность метода для вируса гриппа типа А составляет 95,7% (95% доверительный интервал [ДИ]: 85,2-99,5%) и 91,4% (95% ДИ: 87,6-94,3%) соответственно, для вируса типа В – 87,5% (95% ДИ: 71,0-96,5%) и 98,1% (95% ДИ: 95,9-99,3%) соответственно.
Первичной конечной точкой исследования было определение наличия или отсутствия СБИ, которую определяли, если у больного имели место ИМТ, БЕ, БМ или бактериальный энтерит (БЭ). ИМТ диагностировали в случае роста одного из известных патогенов, соответствующего любому из следующих критериев: 1) ≥1000 колониеобразующих единиц (КОЕ)/мл в моче, полученной при надлобковой пункции; 2) ≥50000 КОЕ/мл в моче, полученной при катетеризации; 3) ≥10000 КОЕ/мл в моче, полученной при катетеризации в сочетании с позитивным анализом мочи (на лейкоцитарную эстеразу и/или нитриты или ≥5 лейкоцитов в поле зрения). БЕ, БМ и БЭ диагностировали по росту возбудителей при анализе соответствующих образцов биологических жидкостей. По показаниям делали рентгенограмму (Rg) грудной клетки.
Результаты.
В окончательный анализ включили 1091 младенца, из них 844 (77,4%) были протестированы на вирус гриппа. У 123 (14,3%) из 844 тест оказался позитивным. Средний возраст участников составил 35,2 дня (стандартное отклонение [СО] ±14,1 дней); 33,4% детей были младше 29 дней; 458 пациентов (54,3%) были мальчики. Средний максимум ректальной температуры составил 38,60С (СО ±0,52). Позитивные (n=123) и негативные (n=721) по вирусу гриппа участники не отличались по возрасту, полу и клиническим проявлениям. Однако в грипп-негативной группе значительно чаще регистрировались свистящее дыхание и бронхиолит, обусловленные респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией, а также лейкоцитоз и нейтрофилез со сдвигом влево.
Из 844 пациентов у 835 (99%) была исследована моча, у 838 (99%) – кровь и у 810 (96%) – цереброспинальная жидкость. СБИ диагностирована у 95 из 809 (11,7%; 95% ДИ: 9,6-14,2) младенцев. 80 из 835 (9,6%) детей имели ИМТ; 16 из 838 (1,9%) – БЕ; 6 из 817 (0,7%) – БМ и 1 из 63 (1,6%) – БЭ. 5 (0,6%) младенцев с ИМТ имели еще и БЕ, а 3 (0,4%) – сочетание БЕ и менингита.
У младенцев с гриппозной инфекцией был значительно ниже уровень СБИ (2,5% против 13,3%; р<0,001) и ИМТ (2,4% против 10,8%; р=0,002) по сравнению с детьми, чьи тесты на грипп были отрицательными. Все другие случаи СБИ были выявлены у детей грипп-негативной группы, в том числе 16 (2,2%) случаев БЕ , 6 (0,9%) – БМ и 1 (1,7%) – БЭ, однако это различие не было статистически достоверным.
У 262 младенцев была сделана Rg грудной клетки, у 19 (7,3%) диагностирована лобарная пневмония. Причем 1 случай из 36 (2,8%; 95% ДИ: 0,5-14,2%) зарегистрирован в грипп-позитивной группе в сравнении с 18 случаями из 226 (8,0%; 95% ДИ: 5,1-12,2%) в грипп-негативной группе (разница -5,2%; 95% ДИ: –11,2-1,2%).
Уровень СБИ у младенцев в возрасте ≤28 дней составил 13,1% (35 из 268; 95% ДИ: 9,5-17,6%), причем все случаи зарегистрированы в грипп-негативной группе (р=0,007).
В возрастной группе 29-60 дней уровень СБИ составил 11,1% (60 из 541; 95% ДИ: 8,7-14,0%): 3 из 83 случаев (3,6%; 95% ДИ: 1,2-10,1%) у пациентов с гриппом против 57 из 458 (12,5%; 95% ДИ: 9,7-15,8%) у младенцев без гриппа.
Выводы.
Лихорадящие младенцы в возрасте ≤60 дней, больные лабораторно подтвержденным гриппом, имеют гораздо меньший риск серьезных инфекционно-воспалительных заболеваний бактериальной этиологии, чем те из них, которые не поражены вирусом гриппа.
Долгое время считалось, что вирус гриппа ассоциирован с бактериальными инфекциями. Как правило, бактериальная инфекция возникает вторично, а не является сопутствующим заболеванием. Так например, бактериальная пневмония - главная причина заболеваемости и смертности детей с гриппозной инфекцией. Доказано, что вирус гриппа повреждает респираторный эпителий, вызывает иммуносупрессию, дизрегуляцию экспрессии рецепторов к бактериям, все это способствует бактериальной инвазии и развитию вторичных бактериальных осложнений.  
Данное исследование подтвердило, что фебрильная температура у ребенка первых двух месяцев жизни с позитивным экспресс-анализом на вирус гриппа в большинстве случаев исключает наличие тяжелой бактериальной инфекции, в том числе, менингита, энтерита, пневмонии и бактериемии. Однако частота мочевой инфекции у лихорадящих грипп-позитивных детей остается существенной.
Следует подчеркнуть, что в руководствах для врачей ОНП рекомендуется исследование биологических жидкостей на бактериальные инфекции у лихорадящих детей в возрасте ≤60 дней. Результаты данного исследования - повод внести коррективы в клинические рекомендации с тем, чтобы ограничить полное обследование на сепсис, включая люмбальную пункцию, у младенцев первых двух месяцев жизни в случаях, если имеется позитивный экспрес-анализ на вирус гриппа.  Источник.
William I. Krief et al. Influenza Virus Infection and the Risk of Serious Bacterial Infections in Young Febrile Infants. Pediatrics 2009;124;30-39. Medline абстракт.

Главная страница arrow Педиатрия arrow Подтвержденная инфекция гриппа у лихорадящих младенцев первых двух месяцев жизни существенно снижает вероятность наличия серьезных бактериальных инфекций.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав