В соответствии с определением ВОЗ, курением принято считать употребление одной или более сигареты в день, а опасным пьянством - употребление трех и более доз алкоголя (эквивалентных 12 г этанола) в сутки. Многочисленные исследования показали, что курение и алкоголизм ассоциируются с повышенной послеоперационной заболеваемостью и этот эффект может быть дозозависим. Так, в некоторых исследованиях было показано, что частота послеоперационных осложнений может быть на 50% выше у пациентов, употреблявших 3 - 4 дозы алкоголя (эквивалентных 12 г этанола) в сутки, по сравнению с употреблявшими 0 - 2 дозы в сутки. Частота осложнений может возрастать до 200 - 400% у пациентов, употребляющих 5 и более эквивалентных доз алкоголя в сутки.
Группа исследователей из Дании во главе с H. Tonnesen выполнили обзор исследований, для того, чтобы систематизировать существующую информацию о патофизиологии изменений, связанных с курением и злоупотреблением алкоголем у пациентов в периоперационном периоде, а также попытаться определить клиническую значимость этих изменений и предложить другие возможные точки применения существующих знаний для рутинной практики и для дальнейших исследований.
Авторы выполнили систематический поиск в электронных базах данных опубликованных обзоров, контролируемых исследований, описательных исследований, клинических рекомендаций, монографий и методической медицинской литературы. Авторы классифицировали полученные данные по уровням доказательности и определили степени установленных рекомендаций.
Патофизиология.
Повышенный риск послеоперационных осложнений у курильщиков и пациентов злоупотребляющих алкоголем может быть связан с различными нарушениями, вызываемыми этими веществами. До операции эти нарушения могут иметь клиническую симптоматику, но чаще они характеризуются субклиническими изменениями.

Курение.
В исследованиях было показано, что курение может вызывать патологические изменения во многих органах и системах и это может оказывать значимое влияние на течение периоперационного периода пациентов. У курильщиков отмечается повышение уровня монооксида углерода (СО) в крови и до 15% участков связывания кислорода гемоглобина могут быть заняты СО. Это существенно нарушает доставку кислорода тканям. Высокие уровни p-никотина вызывают стимуляцию симпатической нервной системы и это приводит к увеличению частоты сердечных сокращений, артериального давления и нарушению периферического кровотока. Вследствие этого, суммарным эффектом является повышение потребления кислорода при снижении возможностей его доставки тканям и развитию относительной гипоксии в тканях, особенно в ткани сердца и периферических тканях, включая операционную рану. Однако этот эффект непродолжителен и уменьшается после короткого периода отказа от курения.
Курение также нарушает функцию иммунной системы, что приводит к повышению риска развития инфекции. Восстановление иммунитета, про всей видимости, происходит за 4 - 6 недель после отказа от курения. Процесс заживления раны нарушается также из-за влияния курения курения на процесс синтеза коллагена.
Наконец, даже у молодых курильщиков снижена функция легких, повышена продукция мокроты и снижена функция реснитчатого эпителия. Это может стать причиной развития периоперационных легочных осложнений. Функциональное состояние легких улучшается спустя 6 - 8 недель после отказа от курения.

Злоупотребление алкоголем.
Установлено несколько механизмов, благодаря которым злоупотребление алкоголем может оказывать влияние на течение периоперационного периода. Ежедневное употребление более 2 - 3 доз алкоголя снижает функцию иммунной системы у большинства пациентов. Наиболее выражено влияние на клеточное звено иммунитета, что может проявляться значимым подавлением реакций гиперчувствительности отсроченного типа. Это является причиной повышенного риска развития послеоперационных инфекций у этих пациентов, по сравнению с другими хирургическими пациентами. Функция иммунной системы существенно улучшается спустя 4 недели после прекращения употребления алкоголя.
Субклиническая сердечная недостаточность и аритмии также часто встречаются у пациентов, злоупотребляющих алкоголем в периоперационном периоде. Прекращение употребления алкоголя до операции существенно снижает частоту развития аритмий в послеоперационном периоде, что подтверждается Холтеровским мониторированием.
Влияние алкоголя на гемостаз также хорошо известно. У пациентов злоупотребляющих алкоголем часто наблюдается увеличение продолжительности времени кровотечения и повышенная частота эпизодов периоперационных геморрагических осложнений. Также у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, значительно повышен стрессовый эндокринный ответ на операционную травму.

Влияние предоперационного вмешательства на показатели исхода хирургической операции.
Было опубликовано шесть рандомизированных исследований, в которых изучался отказ от курения перед операцией и каждом из них был показан положительный эффект на показатели исхода. В трех из этих исследований оценивалось влияние отказа от курения на послеоперационную заболеваемость. В одном исследовании оценивался эффект отказа от курения в течение 6 – 8 недель перед операцией у пациентов, которым предполагалось выполнение операции по замене коленного или тазобедренного суставов. В этом исследовании отмечалось значительно меньшее количество осложнений, требующих лечения в основной группе (18% по сравнению с 52%, p = 0,0003), в том числе раневых осложнений (5% по сравнению с 31%, p = 0,001). В другом исследовании прекращение курения за 3 – 4 недели до выполнения операции в общей хирургии снижало частоту послеоперационных осложнений с 41% до 21% (p = 0,03). Рекомендации по прекращению курения перед операцией имеют уровень доказательности 1b и степень рекомендации A.
Еще одно исследование не продемонстрировало какого-либо положительного эффекта отказа от курения за 1 – 3 недели перед запланированной колоректальной резекцией (41% и 43%). Однако это исследование свидетельствует и о том, что абстинентный синдром из-за отказа от курения не увеличивает риск послеоперационных осложнений (такая концепция существовала ранее и была основана на данных описательных исследований).
Как было установлено, наиболее выраженный эффект предоперационное прекращение курения оказывает на заживление ран и частоту легочных осложнений. Однако оптимальная продолжительность отказа от курения перед операцией до сих пор не была установлена.

В одном рандомизированном клиническом исследовании изучался эффект отказа от алкоголя у 42 пациентов, употреблявших 60 – 420 г алкоголя в сутки и прекративших его прием полностью за 4 недели перед колоректальной резекцией. В этом исследовании среди пациентов, прекративших прием алкоголя, отмечался значительно более низкий уровень послеоперационной заболеваемости (74% по сравнению с 31%, p = 0,02). Наиболее распространенными осложнениями, требующими лечения, были сердечно-легочные, инфекционные и раневые осложнения, а также эпизоды кровотечения. В исследовании не изучался эффект на каждое из этих осложнений в отдельности. Также в исследовании отмечалась более высокая частота восстановления сопутствующих органных дисфункций в основной группе. Рекомендации по прекращению приема алкоголя перед операцией также имеют уровень доказательности 1b и степень рекомендации A.
В другом исследовании изучалось краткосрочное снижение ежедневного приема алкоголя до 40 г у мужчин и до 20 г у женщин. В этом исследовании имелись проблемы с включением пациентов и в конечном счете не было получено различий по частоте развития осложнений между группами.
Сложность отказа от злоупотребления алкоголем была показана в многоцентровом исследовании, включившем 1383 нехирургических пациентов. Больные, которым назначались акампросат, налтраксон и психотерапия, были разделены на 9 групп. В исследовании не было выявлено существенных различий между группами, а 66 – 71% пациентов продолжали злоупотреблять алкоголем в течение периода лечения. Кроме того, использование налтраксона, который также имеет свойства антагониста морфина, может быть проблематичным у хирургических пациентов.
Необходимы дополнительные исследования, для того, чтобы определить наилучшую программу для прерывания злоупотребления алкоголем и оптимальную продолжительность такого предоперационного вмешательства. В патофизиологических исследованиях был показан эффект в виде улучшения некоторых органных дисфункций после 1 – 2 недельного полного воздержания от употребления алкоголя, однако эффект от снижения интенсивности приема алкоголя при тяжелом злоупотреблении изучен недостаточно.

В одном исследовании изучались долгосрочные последствия предоперационного отказа от курения. В основной группе значительно более часто отмечался отказ от курения спустя год после предоперационной программы прерывания зависимости (22% против 3%, p < 0,01). Отказ от курения чаще наблюдался у мужчин, у лиц с низкой исходной зависимостью от никотина и при наличии некурящего супруга. Все пациенты называли одинаковые причины для отказа от курения: забота о здоровье и экономия денег. Отдаленные эффекты предоперационных программ по отказу от алкоголя в исследованиях хорошего качества не изучались.

Клиническое применение.
Факторы риска, включая употребление алкоголя и табака, должны фиксироваться в медицинских записях при поступлении. Как минимум, необходимо указывать, ежедневно ли пациент курит и злоупотребляет ли он алкоголем. Это является важным моментом для того, чтобы определить больных повышенного риска.
Во многих исследованиях эффект предоперационного вмешательства изучался на основании собственной оценки пациентом уровня употребления алкоголя и табака и это также самый доступный способ в клинической практике. Однако нередко это может приводить к недооценке степени злоупотребления, так как многие пациенты намеренно сообщают меньший уровень употребления алкоголя и табака, чем есть на самом деле. Напротив, завышение степени употребления алкоголем и табаком для не характерно. Таким образом, к группе высокого риска могут быть отнесены все пациенты, которые сообщают о высоком уровне злоупотребления, а также некоторые пациенты, которые сообщают о более низких уровнях употребления алкоголя и табака.
Существует ряд специальных опросников для определения злоупотребления алкоголем (например опросники CAGE, MAST, AUDIT), однако они были разработаны не для хирургических условий и не совсем подходят для предоперационного обследования. Биохимические маркеры, такие как концентрация котинина, CO, карбогидрат-дефицитного трансферрина или алкоголя являются более объективными показателями, но значительная вариабельность значений создает существенные проблемы с интерпретацией результатов.
План программы вмешательства для прерывания злоупотребления алкоголем и табаком у хирургических пациентов может существенно отличаться от такового для пациентов общей практики. У хирургических пациентов он, как правило, ограничен временными рамками предоперационного периода и направлен на то, чтобы снизить у пациентов операционный риск. Таким образом, для хирургических пациентов предпочтительны интенсивные и эффективные программы, поскольку у них чаще всего нет достаточного количества времени для повторения программы в случае неудачи. У пациентов, которые участвовали в программе отказа от злоупотребления со среденей частотой отказа 10%, отмечается существенно больший риск послеоперационных осложнений, чем у пациентов, которые участвовали в интенсивной программе с частотой отказа 64 – 90%.

Индивидуальное психологическое консультирование –ключевой момент предоперационных интенсивных программ отказа от курения. Оптимальная продолжительность программы остается невыясненной, но была показана эффективность как 3 – 4 недельных программ, так и 6 – 8 недельных программ.
На первой встрече с помощью теста Фагерстрома определяется выраженность и профиль никотиновой зависимости. В соответствии с результатами теста и предпочтениями пациента выбирается индивидуальная форма замещения никотина. Объективно степень курения можно контролировать по уровню CO в выдыхаемом воздухе. Формы замещения никотина не должны навязываться пациенту. Пациенту даются рекомендации по отказу от курения, возможных преимуществах и побочных эффектах, также о том, как бороться с симптомами отмены и как уменьшить прибавку веса до минимума.

Индивидуальное консультирование является также ключевым моментом для программ по отказу от алкоголя. При первой встрече устанавливается выраженность и профиль употребления алкоголя и степень зависимости, в соответствии с Международной Классификацией Болезней. В соответствии с результатами и предпочтениями пациента, выбирается индивидуальная схема контроля симптомов отмены алкоголя (бензодиазепины, например хлордиазепоксид) и поддерживающей терапии (дисульфирам и витамины групы В). Препараты больному назначаются под контролем специалиста и их использование не навязывается. При всех последующих посещениях отмечается уровень употребления алкоголя (по уровню в выдыхаемом воздухе). Пациенту даются рекомендации по отказу от употребления алкоголя, преимуществах и возможных побочных эффектах, а также о том, как справиться с симптомами отмены.
Профилактика и лечение симптомов отмены является важным элементом программы отказа от употребления алкоголя. Важно начать профилактику и лечение симптомов отмены так скоро, как это возможно, после того, как пациент начал сокращать уровень употребления алкоголя, поскольку они могут появиться у пациента до полного отказа от употребления алкоголя и поскольку в некоторых случаях эти симптомы могут привести к развитию жизнеугрожаемых состояний. Препаратами первого выбора для контроля симптомов отмены является длительнодействующие бензодиазепины, поскольку они хорошо профилактируют развитие судорог и к ним редко развивается зависимость. Для поддерживающей терапии при отказе от алкоголя рекомендуется использовать дисульфирам, и это единственный препарат, который изучался для данной категории пациентов. Дисульфирам не следует назначать без подтверждения снижения концентрации алкоголя в выдыхаемом воздухе до нуля. Краткосрочные курсы терапии дисульфирамом не связаны с большим риском осложнений, по сравнению с плацебо. Однако препарат не влияет на влечение к алкоголю или симптомы отмены.

Хирургические вмешательства могут быть хорошей мотивировацией для перемены образа жизни перед операцией. Пациенты могут испытывать повышенную мотивацию благодаря пониманию того обстоятельства, что они самостоятельно могут оказать влияние на послеоперационный исход.
Программы отказа от курения и употребления алкоголя для снижения периоперационного риска требуют участия компетентных и опытных специалистов. Было показано, что участие таких специалистов может увеличить частоту согласия пациентов на мотивационное психологическое консультирование на 50%. Важно отметить, что собственный образ жизни медицинского персонала также имеет значение для мотивации отказа пациентов от курения и злоупотребления алкоголем. К примеру, курящие медработники чаще забывали информировать пациентов о рисках, связанных с курением и программах отказа от курения, по сравнению с некурящими медработниками.
Предоперационные программы отказа от курения и злоупотребления алкоголем могут быть интегрированы с системой контроля качества оказания помощи медицинскими учреждениями и также могут быть включены в соответствующие хирургические или анестезиологические базы данных. Была установлена экономическая обоснованность (в соотношении стоимость/эффективность) внедрения программ отказа от курения у хирургических пациентов.

Заключение.
Курение и злоупотребление алкоголем являются важными факторами риска периоперационной заболеваемости и летальности при всех плановых и неотложных операциях у женщин и у мужчин. Программы для отказа от курения и злоупотребления алкоголем, начатые за 3 – 8 недель до операции значительно снижают частоту развития тяжелых послеоперационных осложнений. Всех пациентов, которым планируется выполнение операции, необходимо опрашивать о курении и злоупотреблении ими алкоголя и предлагать участие в программе по отказу от их употребления. Программа вмешательства должна быть достаточно интенсивной, для того, чтобы обеспечить эффект снижения риска хирургических осложнений.

Источник.
Tønnesen H., Nielsen P. R., Lauritzen J. B. and Møller A. M. Smoking and alcohol intervention before surgery: evidence for best practice. British Journal of Anaesthesia 2009; 102: 297–306. Medline абстракт.