Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Эффективны ли кортикостероиды при тяжелом сепсисе и септическом шоке, остается невыясненным. Редакционная статья журнала JAMA. Печатать
29.07.09
В связи с публикацией мета-анализа, выполненного Annane и коллегами, посвященного использованию кортикостероидов у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, в недавнем выпуске JAMA была опубликована редакционная статья, авторами которой являются Dr. Roman Jaeschke (McMaster University, Canada) и Dr. Derek C. Angus (University of Pittsburgh, USA). Сокращенное изложение этой статьи приведено ниже.

Около 25 лет назад было распространено назначение при септическом шоке внутривенного болюса высоких доз глюкокортикостероидов, например, 1 грамма метилпреднизолона. Эта практика была основана скорее на сомнительных доказательствах и историях о чудесных выздоровлениях пациентов. В больших рандомизированных исследованиях эффективность этого режима была опровергнута, а также были расширены представления о широком спектре побочных эффектов кортикостероидов. Об использовании глюкокортикоидов при сепсисе забыли на некоторое время, до тех пор пока в недавних исследованиях не было показано, что септический шок сопровождается относительной надпочечниковой недостаточностью и что использование относительно небольших доз кортикостероидов в течение более продолжительного периода времени у этой категории пациентов может иметь положительный эффект. В 2002 году Annane с соавторами опубликовали многоцентровое исследование, в котором показали снижение летальности у пациентов с септическим шоком, которые в течение недели получали низкие дозы гидрокортизона. Эта практика была быстро взята на вооружение клиницистами, а рекомендации по назначению кортикостероидов у пациентов с септическим шоком и зависимостью от вазопрессоров были включены в гайдлайны авторитетных медицинских ассоциаций.
Однако позже Sprung с соавторами провели другое крупное международное исследование, также посвященное использованию кортикостероидов при септической шоке (CORTICUS), в котором не была продемонстрирована эффективность препаратов в отношении снижения летальности. Это исследование также оказало влияние на разработчиков медицинских рекомендаций. В рекомендациях Кампании за Выживание при Сепсисе (Survivng Sepsis Campaign, SSC) 2008 года доказательства по использованию глюкокортикоидов уже характеризуются как имеющие слабую силу и распространяются только на пациентов, которые плохо отвечают на поддерживающую терапию.
В недавнем номере JAMA Annane с коллегами опубликовали новый мета-анализ, в котором изучалась эффективность назначения кортикостероидов при тяжелом сепсисе и септическом шоке, для того чтобы объединить результаты всех опубликованных к настоящему времени исследований по проблеме. Авторы сообщают, что они, в числе прочих, включили в анализ 12 рандомизированных исследований, в которых изучалось использование продленного курса низких доз кортикостероидов. Даже несмотря на включение в анализ данных исследования CORTICUS, новый мета-анализ продемонстрировал существенное общее снижение 28-дневной летальности у пациентов основной группы (отношение рисков, 0,84; 95% ДИ, 0,72 – 0,97; p = 0,02). Авторы делают вывод, что глюкокортикоиды могут быть показаны пациентам с септическим шоком и это существенно отличается от выводов исследования CORTICUS и несколько разнится с текущими рекомендациями SSC.
Практикующие врачи в настоящее время имеют три варианта решений в отношении назначения глюкокортикоидов при септическом шоке: 1) не назначать совсем, приняв во внимание то, что последнее и наиболее крупное исследование CORTICUS не продемонстрировало их эффективности; 2) назначать только ограниченной категории пациентов и только после того, как станет очевидным то, что эти пациенты плохо отвечают на поддерживающую терапию; и 3) стероиды могут использоваться более широко и по возможности у всех пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком, - на основании результатов последнего мета-анализа от Annane с соавторами.
Мягко говоря, ситуация непростая. Кортикостероиды дешевы и широко доступны, а септический шок и тяжелый сепсис остаются одной  из наиболее значимых проблем здравоохранения. Короткий и недорогой курс глюкокортикоидов, в случае, если бы он приводил к существенному снижению летальности при сепсисе, был бы прекрасной терапевтической возможностью. Однако кортикостероиды – это не панацея и их возможные побочные эффекты составляют длинный список. Но и в вопросе о том, могут ли глюкокортикоиды быть действительно опасными для пациентов, остается столько же неопределенности, как и в вопросе могут ли они быть полезными для пациентов с сепсисом. В настоящее время, несмотря на большое количество опубликованных исследований, однозначного ответа на эти вопросы нет. Возможно, дальнейшие исследования более точно определят субпопуляции пациентов с тяжелым сепсисом, у которых стероиды могут быть эффективны или безопасны для использования.
Есть несколько методологических нюансов, которые нужно учитывать при интрепретации результатов вышеупомянутых исследований. Мета-анализ Annane с соавторами включал несколько исследований, которые не были доступны разработчикам гайдлайна SSC. Хотя обновленные данные имеют небольшой эффект на значение отношения рисков, доверительный интервал этого значения более узок , что вероятно это позволило бы разработчикам рекомендаций SSC дать более строгие рекомендации по назначению стероидов.
Во вторых, синдром септического шока неоднороден и может иметь различные клинические проявления. Например, в исследовании из Франции могли изучаться пациенты с более тяжелым исходным состоянием, чем те, которые были включены в исследование CORTICUS. Такой вывод можно сделать на основании различий критериев включения и различий в смертности в контрольных группах между исследованиями. Таким образом, эффект кортикостероидов может быть более выраженным у более тяжелых пациентов, гемодинамика у которых плохо отвечает на основные поддерживающие меры. Взаимосвязь исходной тяжести состояния пациентов и эффективности назначения стероидов при тяжелом сепсисе являлась одной из трех гипотез вышеупомянутого мета-анализа. Эта гипотеза получила подтверждение, однако к этому следует относиться с осторожностью, поскольку сравнение пациентов с различной степенью тяжести проводилось преимущественно между исследованиями, а не внутри исследований (то есть без учета части сопутствующих составляющих). 
Любые практические рекомендации могут иметь значительную силу доказательности, если они основаны на убедительных и однородных результатах исследований хорошего качества. Однако нередко разработчикам рекомендаций приходится опираться на доказательства более низкого уровня, что может быть связано со слабым методологическим качеством исследований или неоднородностью полученных результатов. Подходы авторов мета-анализа и авторов рекомендаций SSC в этом отношении несколько различны. Авторы мета-анализа, на основании полученных ими данных, считают возможным рекомендовать использование кортикостеоридов, авторы же рекомендаций SSC говорят о слабой доказательной базе и используют фразу «мы полагаем возможным ..», а не «мы рекомендуем». Это означает, что окончательное решение должно приниматься лечащими врачами непосредственно у постели больного. Врачам также желательно информировать родственников пациента с септическим шоком о том, что среди специалистов существуют разные мнения по поводу целесообразности кортикостероидной терапии.
Источник. Jaeschke R, Angus DC. Living With Uncertainty in the Intensive Care Unit: Should Patients With Sepsis Be Treated With Steroids? JAMA 2009;301:2388-2390.

Главная страница arrow Интенсивная терапия arrow Эффективны ли кортикостероиды при тяжелом сепсисе и септическом шоке, остается невыясненным. Редакционная статья журнала JAMA.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав