Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Конфликты в связи прекращением реанимационных мероприятий у новорождённых могут быть практически всегда разрешены. Печатать
05.08.09
Конфликты между родственниками и медперсоналом по поводу принятия решения о прекращении реанимационных мероприятий (ПРМ) не часты, но имеют место. Исследования относительно конфликтов по поводу ПРМ в отделении реанимации и интенсивной терапии новорождённых (NICU) ограничены.
Цель настоящего исследования состояла в том, чтобы определить частоту и фон конфликтов по поводу ПРМ в NICUs.

Методы и ход исследования.
С октября 2005 г. по сентябрь 2006 г. в 10 NICUs Голландии было проведено ретроспективное исследование медицинских файлов 359 новорождённых, которые умерли в течение 1-летнего периода, и идентифицировано 150 случаев смерти, которым предшествовали решения о ПРМ на основе неблагоприятного прогноза у ребёнка. У 147 неонатологов, лечивших этих 150 умерших новорождённых, было взято интервью, чтобы выяснить детали процесса принятия решения.
Врачи респонденты описывали процесс принятия решения о ПРМ (кем и как было инициировано решение), особое внимание уделялось конфликтам при принятии решений о ПРМ, их источникам, и как они были решены. Неонатологи отмечали степень их удовлетворения процессом и степень, в которой родители влияли на принятие решения о ПРМ по Шкале Likert с 5 баллами (1 – «настоятельно не соглашались», 5 – «настоятельно соглашались»). Каждому врачу задавался вопрос о возможных факторах риска для различия мнений у родителей и медицинского персонала при принятии решения о ПРМ.
Результаты.
Все 150 новорождённых с неблагоприятным прогнозом были в стабильном состоянии, из них у 38% причиной смерти была асфиксия, у 17% - врождённые аномалии и у 17% -сепсис или некротический энтероколит. Распределение  болезней, приведших к смерти, было сходным во всех 10 NICUs. Во всех случаях родители были вовлечены в процесс принятия решения о ПРМ. В 117 случаях (78%) ПРМ инициировали врачи, - родителям предоставляли решение бригады врачей  и просили дать согласие. В 30 случаях, одинаково распределённых среди 10 NICUs, бригады врачей имели ходатайство родителей о ПРМ без явных рекомендаций. В 3 случаях родители первыми приняли решение о ПРМ.
Самое частое решение было о прекращении терапии, поддерживающей жизнь (88%). Отказ от лечения имел место в 12% случаев. Интервью дали 80 из 147 врачей. Число пациентов изучения у 1 врача варьировало от 1 до 4 (в среднем: 1,8). В 6 из 147 случаев (4%) решение об отказе от лечения было отложено из-за конфликтов в медицинской команде. В 5 из этих 6 случаев источником конфликта был неврологический прогноз у ребёнка, который был неблагоприятным, но не достаточно, по мнению всех членов команды, чтобы гарантировать решение о ПРМ. В 2 случаях дополнительные консилиумы помогли достигнуть согласия. В 4 случаях необратимое клиническое ухудшение вскоре после отсрочки решения о ПРМ привело к согласию членов команды о ПРМ. Конфликты в команде были решены в течение 34 часов (медиана: 24; диапазон: 8 - 96 часов).
В 18 случаях (12%) решение о ПРМ было отложено из-за конфликта между бригадой врачей и родителями. В 14 из этих случаев врачи предложили отказаться от  лечения, главным образом, из-за неблагоприятного неврологического прогноза, но родители требовали продолжения лечения. В 7 из этих 14 случаев согласие было достигнуто после дополнительных встреч и консультаций специалистов из других NICUs. Встречи назначались, чтобы преодолеть языковые проблемы, разрешить недопонимание со стороны родителей или помочь родителям принять решение с помощью других членов семьи. Мнения специалистов из других NICUs были получены между 2 и 5 днями после запроса, и во всех случаях они соглашались с первыми мнениями медицинских команд. В 5 из этих 14 случаев родители отказались от отмены искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по религиозным соображениям. Были привлечены религиозные лидеры и члены семей, чтобы помочь родителям правильно интерпретировать религиозные каноны. Врачи учитывали мнение родителей, не отменяли ИВЛ, но прекращали дополнительную интенсивную терапию. Преимущества принятия решения о ПРМ в согласии с родителями перевешивали потенциал дополнительного страдания младенцев. Все 5 младенцев умерли во время ИВЛ. В 2 из 14 случаях клиническое ухудшение новорождённых после решений о ПРМ изменило мнение родителей.
В 4 из 18 случаев родители требовали отмены лечения, тогда как бригада врачей рекомендовала его продолжить. В 2 из этих случаев назначалось дополнительное обследование (ультразвук, электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография), чтобы увеличить точность прогноза. Результаты приводили к согласию об отказе от лечения. В 2 других случаях согласие было достигнуто в течение 12 часов после ухудшения клинической ситуации у младенцев.
Во всех 18 случаях неонатологи подчеркивали, что при решении конфликтов отдавался приоритет членам бригад врачей. Конфликты между врачами и родителями были решены в пределах 69 часов (медиана: 24; диапазон: 4 - 336 часов).
Данные, сообщённые в интервью, о частоте, источнике и разрешении конфликтов не отличались от найденных в медицинских файлах. Средняя оценка удовлетворения врачей процессом принятия решения была 4,8 по Шкале Likert. В 16 из 147 случаев врачи сообщили о том, что родители имели существенное влияние на окончательное решение о ПРМ (оценка 5 по Шкале Likert). Среди этих 16 случаев было 5 новорождённых, которые умерли на ИВЛ после принятия решения о ПРМ. В оставшихся 11 случаях родители влияли на выбор времени принятия решения о ПРМ. ПМР было отложено в 5 случаях, чтобы дать родителям и членам семьи возможность попрощаться с безнадёжным пациентом. В других 6 случаях родители требовали быстрого прекращения страданий ребёнка, при этом встреча с бригадой врачей происходила на несколько часов раньше, чем планировалось. Большинство врачей (63%) сочли религиозные убеждения о запрете отмены жизнеобеспечивающего лечения как важный фактор риска для конфликтов.
Выводы.
Авторы исследования констатировали, что конфликты при принятии решения о ПРМ в NICUs между членами реанимационной бригады имели место в 4% случаев, между врачами и родителями - в 12% случаев.
По мнению авторов, конфликты в связи с ПРМ могут быть практически всегда разрешены путём отсрочки решения, предоставления времени для дополнительных встреч и диагностических исследований, а также изучения мнения независимых специалистов.
Ограничениями настоящего исследования были его ретроспективный характер; то, что результаты базировались только на мнении врачей, а не других сотрудников NICUs или родителей пациентов; а также небольшой объём, ограничивавший как степень, до которой результаты могли быть обобщены, так и возможность связать характеристики новорождённого с потенциальными факторами риска конфликтов.
Авторы считают, что необходимо дополнительное проспективное, мультицентровое исследование конфликтов по поводу принятия решения о ПРМ в NICUs.
Источник.
A. A. Eduard Verhagen et al. Conflicts about end-of-life decisions in NICUs in the Netherlands. Pediatrics. June 2009; 124(1): e112-e119. Medline абстракт.

Главная страница arrow Неонатология arrow Конфликты в связи прекращением реанимационных мероприятий у новорождённых могут быть практически всегда разрешены.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав