Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Профилактическое применение прогестерона при двойне не снижает частоты преждевременных родов или внутриутробной гибели плода. Печатать
05.08.09
В 2007 году в Великобритании частота многоплодной беременности составила 1,6% по отношению к общему количеству родов. При этом из числа всех многоплодных беременностей более 98% приходится на двойни. Мертворождение и неонатальная смертность при многоплодной беременности регистрируются в три раза чаще, чем при многоплодной, и составляют, соответственно, 14,9 и 19,8 на 1000 родившихся живыми. Финансовые затраты на оказание медицинской помощи каждому ребенку из двоен в течение первых пяти лет жизни в два раза превышают таковые для детей, родившихся при одноплодной беременности.
В качестве основной причины неонатальной смертности при многоплодной беременности рассматривается недоношенность, при этом непосредственно сам процесс преждевременных родов представляется наиболее управляемым фактором. Высокая заболеваемость недоношенных детей, родившихся как при одноплодной, так и при многоплодной беременности, сопровождается снижением качества жизни и затрудненной адаптацией во время обучения в школе и в зрелом возрасте. Результатом этого являются не только значительные финансовые затраты, но и существенная эмоциональная нагрузка на ребенка и членов его семьи.
Эффективного способа профилактики преждевременных родов при беременности двойней не существует. В тоже время, в трех крупных рандомизированных исследованиях продемонстрировано, что прогестерон эффективен как средство профилактики преждевременных родов при одноплодной беременности, относящейся к группе высокого риска. У пациенток, относящихся к группе высокого риска на основании наличия преждевременных родов в анамнезе или укорочения шейки матки, применение прогестерона в дородовом периоде приводило к снижению частоты досрочного завершения беременности. Примечательно, что уменьшение частоты преждевременных родов при использовании прогестерона не сопровождается существенным улучшением неонатальных исходов и снижением перинатальной смертности. Однако, установлено, что дородовое использование прогестерона при одноплодной беременности сопровождается снижением риска развития неонатального сепсиса.
Британскими специалистами проведено исследование по оценке Значения Прогестерона в Профилактике Преждевременных Родов при Двойнях (STOPPIT – STudy Of Progesterone for the Prevention of Preterm Birth In Twins). Основная задача исследования – оценка предположения, что антенатальное применение прогестерона при двойне способствует снижению частоты внутриутробной гибели плода либо преждевременных родов до полных 34 недель беременности (до 34 недель +0 дней).
Методы и ход исследования.
Включение пациенток в исследование осуществлялось в период с 1 декабря 2004 г. по 30 апреля 2008 г. В исследовании приняли участие отделения дородового наблюдения, специализированные по ведению многоплодной беременности, находящиеся в структуре 9 клиник Национальной Системы Здравоохранения Великобритании. В исследование включались пациентки при наличии двойни, с точно установленным гестационным возрастом и идентифицированным моно- либо бихориальным вариантом многоплодной беременности при выполненном до 20 недели ультразвуковом исследовании, а также при условии обращения в отделение дородового наблюдения в течение указанного выше временного периода. В исследование не включались пациентки при установленных структурных либо хромосомных аномалиях плода, при наличии противопоказаний к использованию прогестерона, при планируемом наложении шва на шейку матки или досрочном родоразрешении до достижения полных 34 недель беременности, в случае вероятного вмешательства по поводу фето – фетального трансфузионного синдрома до 22-й недели беременности. Не включались также пациентки при наличии трех и более плодов.
Включение в исследование и распределение в ту либо иную группу методом случайного выбора беременных осуществлялось при сроке 22 недели.
Включенные в исследование пациентки методом случайного выбора распределялись на две группы. В первой – беременные ежедневно использовали 90 мг прогестерона в виде геля (Crinone, Serono), во второй – идентичного вида плацебо геля. Препараты вводились интравагинально, начиная со срока беременности 24 недели 0 дней. Лекарственная форма выпускалась в пластиковой упаковке, в каждой из которой находился одноразовый полиэтиленовый аппликатор со сгибаемым наконечником, вследствие чего обеспечивалась возможность введения препарата интравагинально самостоятельно пациенткой. Каждый аппликатор содержал 1,45 г геля, при этом при введении интравагинально вводилось минимум 1,125 г лекарственной формы. В геле содержалось 8% прогестерона и наполнители (глицерин, высоко очищенный парафин, гидрогенизированные компоненты пальмового масла, карбопол 974Р [синтетический полимер, используемый при производстве гелей вязкой консистенции], сорбиновая кислота [пищевая добавка Е200, природный консервант], поликарбофил [синтетический полимер кальциевой соли полиакриловой кислоты], гидроксид натрия, очищенная вода).
В течение всего периода исследования принимавший участие персонал и пациентки не располагали информацией относительно распределения в основную либо контрольную плацебо – группу.
Основной оцениваемый результат – родоразрешение либо внутриутробная гибель плода до достижения гестационного возраста 34 недели 0 дней. Дата родоразрешения определялось по времени рождения первого из двоен плода. Аналогично, в случае гибели одного плода из двоен до достижения 34 недель беременности и рождения впоследствии второго живого плода, клиническое наблюдение расценивалось как случай внутриутробной гибели плода до достижения гестационного возраста 34 недели 0 дней. Точный гестационный возраст рассчитывался на основании результатов ультразвукового исследования, выполненного ранее 20 недели беременности. В качестве второстепенных материнских исходов учитывались гестационный возраст на момент родоразрешения, способ родоразрешения (роды через естественные родовые пути со спонтанным развитием сократительной активности матки, роды через естественные родовые пути в тазовом предлежании, применение акушерских щипцов либо вакуум – экстракции, кесарево сечение), продолжительность периодов родов, длительность госпитализации как маркер безопасности оказываемой помощи. В качестве вторичных неонатальных исходов оценивались перевод новорожденного в отделение интенсивной терапии и длительность данного лечения.
Кроме того, на основании разработанной анкеты осуществлялась оценка удовлетворенности пациенток проводимым лечением.
Динамическое наблюдение за пациентками осуществлялось от момента отбора в одну из групп до родоразрешения. Оцениваемые результаты выбирались из медицинской документации подготовленным персоналом и передавались дистанционно.
При выполнении мета – анализа проводился поиск публикаций в электронных базах данных с целью отбора исследований, в которых во втором либо третьем триместрах беременности с целью профилактики преждевременных родов проводилось лечение пациенток препаратами прогестерона (прогестерон, 17-гидроксипрогестерона капроат), либо плацебо, при условии распределения по группам методом случайного отбора. Учтены все опубликованные рандомизированные контролируемые исследования, в которых препараты прогестерона применялись с целью профилактики преждевременных родов при беременности двойней. Исследования, в которых препараты назначались при наличии клинических симптомов преждевременных родов, были исключены из мета – анализа, также, как и публикации, доступные только в форме реферата. В качестве основного результата при проведении мета – анализа учитывались родоразрешение либо внутриутробная гибель плода до достижения гестационного возраста полных 34 недели. При отсутствии оцениваемого результата в публикации необходимые сведения получались путем непосредственного контакта с первым автором исследования.
Результаты.
После исключения нескольких наблюдений в анализ включены сведения о 494 пациентках и 988 новорожденных.
Количество наблюдений преждевременных родов либо внутриутробной гибели плода до достижения полных 34 недель гестационного возраста составило 61/247 (24,7%) среди пациенток, получавших прогестерон, и 48/247 (19,4%) в группе беременных, получавших плацебо (отношение рисков [ОР] – 1,36%; 95% доверительный интервал [ДИ] – 0,89 – 2,09; р=0,16). Таким образом, предположение, что прогестерон способствует снижению частоты преждевременных родов либо внутриутробной гибели плода до достижения полных 34 недель гестационного возраста, не нашло своего подтверждения. Анализ, выполненный в подгруппах, продемонстрировал, что при использовании прогестерона частота данных осложнений была выше при бихориальном варианте двойни – 51/201 (25,4%) и 10/46 (21,7%). Однако, полученные различия статистически незначимы (р=0,056), а следовательно, ответ организма на проводимое лечение существенно не зависит от варианта многоплодной беременности.
При оценке второстепенных исходов обнаружено только несколько статистически значимых различий. В частности, применение прогестерона сопровождалось снижением частоты кесарева сечения (ОР – 0,53; 95%ДИ – 0,34 – 0,84; р=0,006), оперативных влагалищных родов (ОР – 0,42% 95%ДИ – 0,21 – 0,83; р=0,013) и тошноты (ОР – 0,43; 95%ДИ – 0,20 – 0,94; р=0,035). Частота побочных реакций между обеими группами достоверно не различалась.
В результате выполненного поиска публикаций в электронных базах данных идентифицировано 198 работ. На основании изучения рефератов статей установлено, что полностью соответствовали критериям включения только две опубликованные работы. В одной из работ присутствовали необходимые для анализа сведения. С целью получения необходимой информации был осуществлен контакт с первым автором второй из отобранных публикаций.
С учетом оригинальных результатов и сведений, полученных из двух отобранных работ, при проведении мета – анализа установлено, что применение прогестерона при двойне не сопровождается снижением частоты преждевременных родов или внутриутробной гибели плода до достижения гестационного возраста полных 34 недель (ОР – 1,16; 95%ДИ – 0,89 – 1,51).
Выводы.
Применение прогестерона при двойне не приводит к уменьшению частоты преждевременных родов или внутриутробной гибели плода до достижения гестационного возраста полных 34 недель.
Возможное ограничение исследования – жесткие критерии отбора пациенток (окончательно включено только 40% пациенток из числа первоначально давших потенциальное согласие на участие). Второе возможное ограничение – доза прогестерона была ниже, чем в других исследованиях в случае многоплодной беременности, и сопоставима с таковой при одноплодной.
Определенный интерес представляет обнаруженное снижение частоты кесарева сечения и оперативных влагалищных родов, однако, данные результаты необходимо интерпретировать крайне осторожно. В проведенных ранее аналогичных исследованиях, как при многоплодной, так и при одноплодной беременности, не получено достоверных различий в отношении указанных исходов.
Различия в биологической эффективности прогестерона при многоплодной и одноплодной беременности должны стать предметом дальнейшего исследования. По мнению авторов, подобные различия связаны с преобладанием в патогенезе преждевременных родов при двойне чрезмерного растяжения мышечных волокон, в то время как при одноплодной беременности основная роль отводится инфекционно – воспалительным процессам.
Источник.
Norman J.E., Mackenzie F., Owen P. et al. Progesterone for the prevention of preterm birth in twin pregnancy (STOPPIT): a randomised, double-blind, placebo-controlled study and meta-analysis. Lancet 2009; 373: 2034–40. Medlline абстракт.

Главная страница arrow Акушерство и гинекология arrow Профилактическое применение прогестерона при двойне не снижает частоты преждевременных родов или внутриутробной гибели плода.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав