|
|
|
|
К вопросу об эффективности статинов в первичной сердечно-сосудистой профилактике. Еще один мета-анализ рандомизированных исследований. |
|
|
12.08.09
|
Значение терапии статинами пациентов без установленной сердечно-сосудистой патологии, т.е. для первичной профилактики, окончательно не определено. Имеются сомнения в их клинической эффективности (особенно влиянии на общую смертность) в пожилом возрасте, у женщин, при сахарном диабете (СД), в некоторых других группах больных. Не исключено, что эта неопределенность связана с недостаточной мощностью проведенных исследований. В этой связи международный коллектив ученых во главе с д-ром J.J.Brugts выполнил мета-анализ рандомизированных клинических испытаний (РКИ), в которых статины применялись у лиц без сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, но с факторами сердечно-сосудистого риска.
Методы и ход исследования.
Поиск РКИ, опубликованных по ноябрь 2008 г., проведен в основных электронных базах:
Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, Embase, DARE и ACP Journal Club.
Включались РКИ, сравнивавшие статины с контрольной группой (плацебо, другой терапией или стандартным лечением), проследившие участников не менее одного года и доложившие общую смертность или сердечно-сосудистые события в качестве первичной конечной точки. По крайней мере, 80% участников исследования не должны были иметь установленной сердечно-сосудистой патологии, или в РКИ отдельно сообщалась частота конечных точек в группе пациентов первичной профилактики.
Для оценки качества РКИ использовалась шкала Jadad, согласно которой все вошедшие в мета-анализ исследования были выполнены на достаточно хорошем уровне (≥4 баллов, при максимуме – 5 баллов). Для оценки исходов в различных подгруппах (по возрасту, полу, наличию СД) ученые связывались с главными исследователями, проводившими РКИ. Такие данные были получены для 5 РКИ (исследование ALLHAT опубликовало их ранее).
Первичной конечной точкой мета-анализа служила смертность от любой причины. Основными вторичными конечными точками были комбинация основных коронарных событий (смерть от коронарной болезни сердца или нефатальный инфаркт миокарда) и комбинация основных цереброваскулярных событий (фатальный и нефатальный инсульт).
Результаты.
Обнаружено 10 РКИ, включивших 70 388 участников без сердечно-сосудистой патологии, но с факторами ее риска. 35 138 пациентов вошли в группу статинов, 35 250 – в группу контроля. Число участников между исследованиями варьировало от 1905 до 17 802 человек. Средний возраст больных колебался от 55,3 до 75,0 лет (в среднем – 63 года). Женщин было 34%, больных СД – 23%. Период наблюдения составлял от 1,9 до 5,3 года (в среднем – 4,1 года).
Исходный уровень холестерина липопротеидов низкой плотности составил 3,63 ммоль/л. Терапия статином (в 4 РКИ использовался правастатин, в 3 РКИ – аторвастатин, по 1 РКИ – ловастатин, симвастатин и розувастатин) привела к снижению общего холестерина на 17,1%, холестерина липопротеидов низкой плотности – на 25,6%, триглицеридов – на 9,3%, увеличению холестерина липопротеидов высокой плотности – на 3,3%.
За время наблюдения в группе статинов умерло 5,1% (1725/33 683) пациентов, в контрольной группе – 5,7% (1925/33 793) больных. Тем самым, лечение статином привело к 12% снижению общей смертности (отношение шансов [ОШ] – 0,88; 95% доверительный интервал 0,81–0,96). При этом уровень годичной смертности в группе плацебо составил 1,4%.
Основные коронарные события отмечены у 4,1% (966/23 823) участников группы статина против 5,4% (1266/23 946) в контроле. Снижение риска смерти от коронарной болезни сердца или нефатального инфаркта миокарда составило 30% (ОШ – 0,70; 0,61–0,81) при их годичном уровне в группе плацебо 1,1%. При терапии статином на 19% реже наблюдались цереброваскулярные события: 1,9% (627/33 683) против 2,3% (767/ 33 793) в контроле (ОШ – 0,81; 0,71–0,93). Годичный уровень фатальных и нефатальных инсультов в группе плацебо составил 0,6%.
Кроме того, применение статинов сопровождалось достоверным снижением риска нефатального инфаркта миокарда на 44% (ОШ – 0,56; 0,41–0,76) и частоты реваскуляризаций на 33% (ОШ – 0,67; 0,59–0,76), а также трендом к меньшей смертности от коронарной болезни сердца – на 12% (ОШ – 0,88; 0,73–1,05). В то же время терапия статинами не привела к увеличению смертности от рака и нефатального рака (ОШ – 0,97; 0,89–1,05). Притом, что ежегодная частота рака составила 1,2%.
На статистическую значимость эффективности статинов в отношении общей смертности не повлияло исключение из анализа 3 РКИ, в которых были пациенты с перенесенными сердечно-сосудистыми событиями (6% участников): ОШ – 0,87 (0,78–0,97); ни исключение крупнейшего исследования JUPITER, единственного показавшего снижение смертности при терапии статином: ОШ – 0,89 (0,81–0,97).
В отличие от предыдущих мета-анализов* ученые смогли включить в данное исследование результаты недавно опубликованных РКИ: японского исследования MEGA, в котором 68% участников были женщины (5356/7832), исследования ASPEN с большой группой больных СД 2 типа (n=1905) и исследования JUPITER (n=17 802). Анализ подгрупп не выявил существенных различий терапевтической эффективности статинов в отношении конечных точек среди мужчин и женщин, в возрасте ≤65 и старше 65 лет, у больных СД и без него.
Выводы.
Данный мета-анализ РКИ продемонстрировал эффективность статинов в первичной сердечно-сосудистой профилактике у лиц с факторами сердечно-сосудистого риска, сопоставимой с пользой статинов при вторичной профилактике. Длительное применение статинов сопровождалось статистически значимым снижением общей смертности и основных коронарных и цереброваскулярных событий.
Мета-анализ подтвердил результаты исследования JUPITER, показавшего улучшение выживаемости у широкого круга пациентов различного риска, принимавших розувастатин, при отсутствии значительных различий его эффективности в отдельных группах участников (мужчин и женщин, пожилых людей и больных СД).
Тем не менее, в данном анализе было невозможно точно определить те подгруппы пациентов, в которых долгосрочная эффективность статинов будет наибольшей. Точное выявление таких подгрупп – важная задача будущих исследований. «Однако с учетом долгосрочной пользы статинов было бы неверным отказывать в назначении статинов всем лицам с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний», – заключают авторы публикации.
Источники.
Brugts J.J., Yetgin T., Hoeks S.E. The benefits of statins in people without established cardiovascular disease but with cardiovascular risk factors: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. July 4, 2009;338:b2376. doi: 10.1136/bmj.b2376
Статья-источник Medline абстракт *См. также: 1. Эффективность статинов для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Мета-анализ рандомизированных испытаний. 2. По данным мета-анализа рандомизированных исследований статины эффективны в первичной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. 3. В первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний розувастатин «долетел до Юпитера». Данные испытания JUPITER. 4. Наибольший успех розувастатина в исследовании JUPITER связан с одновременным снижением холестерина и С-реактивного белка. |
|
Главная страница
|
|
|
|
|
