Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Вакцинация против вируса папилломы человека для предотвращения опухолей шейки матки. Обзор литературы. Печатать
12.08.09
Рак шейки матки (РШМ) во всем мире по частоте занимает второе место среди злокачественных новообразований у женщин. Ежегодно на Земле выявляется почти полмиллиона новых случаев этого заболевания,  а 270 тысяч женщин умирают от РШМ. В США удалось добиться снижения частоты РШМ за счет программ цитологического скрининга посредством теста по Папаниколау (Papanicolaou), поскольку данный тест выявляет предраковые состояния, хорошо поддающиеся лечению. И все же в 2008 году в США диагноз РШМ был установлен у 11000 женщин, а почти 4000  больных РШМ умерли. В патогенезе данного заболевания значительную роль играют вирусы папилломы человека (human papillomavirus -  HPV). Это весьма вариабельный ДНК-вирус: доброкачественные и злокачественные образования аногенитальной области может вызывать вирус папилломы человека 30-40 различных генотипов. Типы 6 и 11 данного вируса (HPV-6 и HPV-11) являются причиной возникновения свыше 90% бородавок данной области, их называют типами низкого риска. Типы же высокого риска ответственны за возникновение рака. Так, типы 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 и 35 вызывают около 95% случаев РШМ, из них типы HPV-16 и HPV-18  - около 70% случаев данного заболевания. Эти же типы (16 и 18) обуславливают около половины случаев выявляемых предраковых состояний шейки матки.
Развитие РШМ на основе инфицированности HPV  проходит несколько этапов. Сначала развивается интраэпителиальная неоплазия шейки матки (сervical intraepithelial neoplasia – CIN) – изменение плоскоклеточного эпителия шейки матки, предшествующее раку. Ее подразделяют на 3 степени, в зависимости от толщины пораженного эпителия: если при CIN 1 патологические клетки обнаруживаются во внутренней трети эпителия (от базальной мембраны), то при  CIN  2 вовлечены 2/3 его толщины, а при СIN 3 – практически вся его толщина.
Распространенность инфицированности HPV весьма высока. Так, в США им заражены  около четверти (25%) подростков женского пола в возрасте от 14-19 лет,  45% женщин в возрасте 20-24 лет. Частота инфицированности у мужчин и женщин США может достигать 80%. Даже при наличии первого и единственного полового партнера инфицирование HPV за первый год половой жизни наступает почти у трети обследованных женщин (Winer R.L et al, 2008). Применение презервативов не предотвращает инфекцию HPV полностью.
Эти данные послужили основанием для создания вакцины против названных вирусов.
3 года назад (в июне 2006) Управление по продуктам питания и медикаментам США (Food and Drug Administration) разрешило к широкому использованию четырехвалентную вакцину против типов HPV 6, 11, 16 и 18. Существует и двухвалентная вакцина  (против HPV 16 и 18), но в США она не лицензирована.
Автор настоящей статьи суммировал опыт по обоснованию и применению указанной вакцины – как в собственной клинической практике (цитируя 2 работы со своим участием), так и по данным других авторов (приводятся 59 ссылок на их публикации).  
Результаты.
Вакцина против названных типов HPV считается показанной девочкам и женщинам в возрасте от 9 до 26 лет для предотвращения следующих заболеваний: рака шейки матки, вульвы и влагалища, генитальных бородавок, а также неоплазий (CIN 1, CIN 2 и CIN 3), аденокарциномы шейки матки in situ, интраэпителиальной неоплазии влагалища 2 и 3 степени.
Проведено несколько международных, рандомизированных, контролированных исследований по применению четырех- или двухвалентной вакцины, которые охватили приблизительно 50000 молодых женщин. Появление антител в сыворотке отмечено у 97,5% привитых. При использовании двухвалентной вакцины эффективность против случайного инфицирования составила свыше 94% при наблюдении в течение 42 месяцев за теми женщинами, которые полностью выполнили протокол вакцинации.
Однако пока не исследовано влияние вакцинации на частоту РШМ. Только очень крупные и долгосрочные исследования могут установить это влияние. В настоящее время исследование по этой теме проводят Lehtinen M. et al (2006).
Тем не менее, на основании ряда исследований уже доказана эффективность вакцины в профилактике предраковых состояний. Обе упомянутые вакцины с эффективностью 90% предотвращают вызываемые вирусами HPV-16 или HPV-18 неоплазии CIN 2, CIN 3,  а также аденокарциному шейки матки in situ  у женщин, которые ранее не были ими инфицированы и полностью выполнили протокол вакцинации. К сожалению, вакцина не защищает женщин, которые ко времени вакцинации были уже заражены HPV-16 или HPV-18. В идеале девочки и девушки должны вакцинироваться до первого полового контакта.
Дозировка обеих названных вакцин следующая: 0,5 мл внутримышечно, инъекцию повторяют через 2 и 6 месяцев от первого введения при использовании четырехвалентной вакцины и  через 1 и 6 месяцев при использовании двухвалентной вакцины.
Считается, что эту вакцину можно вводить одновременно с другими вакцинами.
Противопоказаниями к вакцинации являются: аллергия к дрожжам и другим компонентам вакцины, умеренные или тяжелые острые заболевания, беременность. Поэтому перед вакцинацией у женщин целесообразно выполнить тест на беременность.
Частота и выраженность побочных эффектов вакцины (эритема  и припухлость в месте введения, боли в мышцах, недомогание) невелики.
Вакцинация против HPV может проводиться женщинами с иммунодефицитами.
Вопрос о применении вакцины у мужчин является спорным. Имеются предварительные данные, что четырехвалентная вакцина у молодых мужчин может предотвращать у них некоторые заболевания, вызываемые HPV. Однако некоторые исследователи сомневаются в благоприятном соотношении «стоимость-эффективность» такой вакцинации лиц мужского пола, а для предотвращения РШМ полагают достаточным вакцинировать только девочек и женщин.
Выводы.
Данные литературы, а также опыт автора указывают на  необходимость широкого применения вакцины против HPV у девочек и неинфицированных этим вирусом женщин для предотвращения предраковых заболеваний шейки матки, и, скорее всего, и самого РШМ.
Источник.
J.A. Kahn.  HPV Vaccination for the Prevention of Cervical Intraepithelial Neoplasia. N Engl J Med. 2009 Jul 16;361(3):271-8

Вакцина против папилломавирусной инфекции показала высокую эффективность и безопасность.

Главная страница arrow Акушерство и гинекология arrow Вакцинация против вируса папилломы человека для предотвращения опухолей шейки матки. Обзор литературы.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав