Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Интенсивный контроль гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа – вопросов больше, чем ответов. Еще один мета-анализ рандомизированных исследований. Печатать
02.09.09
Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) интенсивного контроля гликемии (ИКГ) у пациентов сахарным диабетом (СД) 2 типа показали противоречивые результаты в отношении профилактики макрососудистых осложнений заболевания. Хотя в исследованиях ADVANCE [1] и VADT [2] ИКГ не повлиял на частоту основных сердечно-сосудистых событий, в испытании ACCORD [3] в группе ИКГ был зафиксирован повышенный риск сердечно-сосудистой и общей смертности. Ввиду того, что РКИ ACCORD было завершено досрочно, а в испытаниях ADVANCE и VADT число сердечно-сосудистых событий было относительно невелико, не исключено, что отдельные РКИ могли не иметь достаточной статистической мощности для оценки эффективности ИКГ. В этой связи американские ученые выполнили мета-анализ РКИ, в котором исследовали влияние ИКГ на сердечно-сосудистую заболеваемость и отдельные клинические исходы (общую и сердечно-сосудистую смертность, коронарную болезнь сердца [КБС], застойную сердечную недостаточность [СН], инсульт и заболевание периферических артерий).
Методы и ход исследования.
Поиск РКИ, независимо от языка публикации, был проведен в базах MEDLINE по апрель 2009 г. В мета-анализ включались только клинические исследования, удовлетворявшие следующим критериям: 1) исследование имело дизайн РКИ; 2) сравнивалась эффективность ИКГ и традиционной терапии при запланированных целевых значениях контроля гликемии; 3) первичные конечные точки включали сердечно-сосудистые события; 4) число участников было не менее 500 человек; 5) участники имели диагноз СД 2 типа и возраст не менее 19 лет.
Обозреватели анализировали следующие основные макрососудистые осложнения СД: развитие сердечно-сосудистого заболевания, КБС, инсульта (фатального и нефатального), СН, фатального и нефатального инфаркта миокарда (ИМ), заболевания периферических артерий, смерти от сердечно-сосудистой причины и от любой причины. Также в группах ИКГ и традиционной терапии оценивалась частота тяжелых гипогликемических состояний.  
Результаты.
Обнаружено 5 РКИ: два британских исследования United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 33 и 34), опубликованных в 1998 г., и три недавно завершенных испытания  – ADVANCE (2008), ACCORD (2008) и VADT (2009). Объединенная когорта исследований составила 27 802 участника (от 753 до 11 140 пациентов в отдельном исследовании). Средний срок наблюдения колебался от 3,4 до 10,7 года. В исследования UKPDS 33 и 34 включались больные с впервые выявленным СД в возрасте около 53 лет. Напротив, в недавних испытаниях средняя длительность заболевания при включении составляла от 7,9 до 11,5 года, а средний возраст участников варьировал от 60 до 66 лет.
За время наблюдения уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) снизился
только в недавних РКИ: в ADVANCE – с 7,2% до 7,0% в группе традиционной терапии и до 6,3% в группе ИКГ;  в ACCORD – с 8,1% до 7,2% и 6,2% соответственно; в VADT – с 9,4% до 8,5% и 7,1% соответственно. Напротив, в британских исследованиях был отмечен рост HbA1c: в UKPDS 33 – с 6,9% до 8,5% в группе традиционной терапии и с 7,0% до 7,9% в группе ИКГ; в UKPDS 34 с 7,0% до 8,9% и 8,4% соответственно. Таким образом, во всех РКИ средний уровень HbA1c в ходе наблюдения был на 0,8% ниже в группах ИКГ.
Анализ объединенной когорты показал, что за среднее время лечения 5 лет ИКГ в сравнении с традиционной терапией сопровождался меньшим относительным риском (ОР) сердечно-сосудистой заболеваемости (ОР – 0,90; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,83–0,98; разница рисков [РР] на 1000 пациентов – -15; 95% ДИ от -24 до -5) и развитием КБС (ОР – 0,89; 95% ДИ 0,81–0,96; РР – -11; 95% ДИ от -17 до -5). При этом сходные результаты получены как в ранних, так и более недавних РКИ.
Тем не менее, ученые не отметили влияния ИКГ на смертность от сердечно-сосудистой причины (ОР – 0,97; 95% ДИ 0,76–1,24; РР – -3; 95% ДИ от -14 до 7) и от всех причин (ОР – 0,98; 95% ДИ 0,84–1,15; РР – -4; 95% ДИ от -17 до 10). Поскольку в испытаниях UKPDS была отмечена недостоверная эффективность ИКГ, а при объединении данных исследований ADVANCE, ACCORD и VADT, напротив, не исключался возможный вред ИКГ, то между исследованиями могла существовать статистически значимая гетерогенность в отношении данных конечных точек (I2=76,3%; р=0,002 и I2=72,2%; р=0,006 соответственно).
Анализ отдельных сердечно-сосудистых событий продемонстрировал эффективность ИКГ в снижении риска нефатального ИМ на 20% в исследованиях UKPDS, на 15% в трех недавних РКИ и на 16% в объединенной когорте. В абсолютном выражении это составило 9 предотвращенных ИМ на 1000 пациентов за 5 лет лечения. В отношении других клинических исходов (фатальный ИМ, фатальный и нефатальный инсульт, СН, заболевание периферических артерий) стратегия ИКГ оказалась не лучше традиционного подхода.
Тяжелые гипогликемические состояния  отмечались в 2 раза чаще при ИКГ, в том числе в трех недавних РКИ – в 2,5 раза чаще. В абсолютных цифрах превышение риска тяжелых гипогликемий при ИКГ составило 39 событий на 1000 пациентов за 5 лет во всей объединенной когорте исследований и 54 события на 1000 пациентов за 5 лет при объединении данных ADVANCE, ACCORD и VADT.     
Выводы.
Мета-анализ 5 РКИ показал, что ИКГ у пациентов СД 2 типа приводит к снижению риска только некоторых сердечно-сосудистых заболеваний (например, нефатального ИМ), но не уменьшает риск сердечно-сосудистой и общей смертности. При этом значительно возрастает частота тяжелых гипогликемических состояний.
Оптимальные цели и методы достижения контроля гликемии требуют дальнейшего изучения в различных популяциях пациентов. До тех пор работники здравоохранения должны сконцентрировать свои усилия на хорошо обоснованном комплексном подходе в снижении сосудистого риска больных СД, а именно – модификации образа жизни, контроле гликемии с минимальным риском гипогликемии, снижении артериального давления и липидов крови, заключают авторы публикации*. 
Источник.
Kelly T.N., Bazzano L.A., Fonseca V.A. et al. Glucose Control and Cardiovascular Disease in Type 2 Diabetes. Ann Intern Med. 2009;151 published at
www.annals.org on 21 July 2009

Статья-источник

Medline абстракт

 

1.       Интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа: pro et contra. Испытание ADVANCE – больше за, чем против.

2.       В испытании VADT интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа не принес дополнительной пользы.

3.       Интенсивный контроль гликемии при сахарном диабете 2 типа: pro et contra. Испытание ACCORD – скорее против, чем за.

*См. также: 

Позиция американской ассоциации диабета, американского колледжа кардиологов и американской ассоциации сердца в отношении интенсивного контроля гликемии у больных сахарным диабетом.

Совместный научный бюллетень Американских Сердечной и Диабетической Ассоциаций по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при сахарном диабете.

Вопрос об оптимальной терапии больных стабильной коронарной болезнью сердца при сопутствующем сахарном диабете остался без ответа. Данные испытания BARI 2D.

К вопросу об эффективности интенсивного контроля гликемии при сахарном диабете. Данные мета-анализа рандомизированных исследований.

 

Главная страница arrow Внутренние болезни arrow Интенсивный контроль гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа – вопросов больше, чем ответов. Еще один мета-анализ рандомизированных исследований.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав