Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Болезнь Кавасаки: клинический исход зависит от возраста ребенка. Печатать
23.09.09
Болезнь Кавасаки (БК) - острый системный васкулит, которым чаще всего болеют дети в возрасте от 1 до 4 лет. Поражение коронарных артерий (КА) – одно из наиболее характерных и тяжелых проявлений БК. Доказано, что длительное существование неконтролируемого воспаления – коронарита – существенно повышает риск сосудистых осложнений с развитием дилатации и аневризм КА. Установлено, что причинами неблагоприятных исходов БК могут быть такие факторы, как поздняя диагностика, неадекватная противовоспалительная терапия и даже вид внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ).
Канадские ученые обратили внимание на то, что одной из причин поздней верификации диагноза при БК может быть нетипичный для данной патологии возраст. В связи с этим они провели ретроспективное исследование, целью которого было изучение результатов лечения и анализ факторов, ассоциированных с неблагоприятными исходами БК, в зависимости от возраста пациента, в котором был установлен диагноз.
Методы и ход исследования.
Проанализировали истории болезни 1374 детей, лечившихся по поводу БК в Детской Больнице Торонто за период с января 1990 г. по апрель 2007 г. Все пациенты были разделены на 5 возрастных групп: младше 6 мес; от 6 мес до 1 года; 1-4 года; 5-9 лет и старше 9 лет. Полный диагноз БК определяли при наличии лихорадки ≥5 дней в сочетании с ≥4 типичными клиническими симптомами: двусторонний конъюнктивит, лимфаденопатия шейной группы узлов, полиморфная кожная сыпь, гингивит/стоматит, уплотнение (отек) конечностей (кистей и стоп). Неполную форму БК диагностировали при сочетании лихорадки ≥5 дней с 2-3 клиническими проявлениями. Длительность периода от начала лихорадки до введения ВВИГ использовали в качестве маркера своевременной либо отсроченной диагностики. Дилатацию или аневризму КА определяли, если z-критерий внутреннего диаметра КА (правой главной, левой главной или левой передней нисходящей) по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) был ≥2,5 или ≥5 соответственно. ЭхоКГ выполняли дважды – в острой фазе и спустя 6-8 нед. Демографические, клинико-инструментальные, лабораторные данные и результаты лечения пациентов всех возрастных групп сопоставляли между собой и с группой сравнения, к которой отнесли детей 1-4 лет.
Результаты.
Максимальное число больных были типичного для БК возраста 1-4 лет (62%; n=854). Дети <6 мес составили 4% (n=61), 6-12 мес – 8% (n=114), 5-9 лет – 19% (n=258) и >9 лет – 6% (n=87). Во всех группах большинство составляли мальчики (60-74%). Частота встречаемости основных клинических проявлений варьировала в различных возрастных группах. Наиболее стабильным симптомом БК был билатеральный конъюнктивит, который регистрировался у 84-90% детей. За ним следовали изменения слизистой оболочки губ/полости рта, выявлявшиеся у 79-90% больных. У пациентов «крайних» возрастных групп достоверно чаще встречалась неполная форма БК: у детей <6 мес и >9 лет ее удельный вес составил 36% (р<0,02 и р<0,004 соответственно) против 22% у больных 1-4 лет. Лабораторные исследования выявили отличия между всеми возрастными группами по большинству показателей, за исключением уровня гематокрита. Концентрация альбумина и число эритроцитов были достоверно ниже у детей <6 мес (р<0,001). Наименьшие показатели гемоглобина и максимальные цифры тромбоцитов отмечались у детей первого года жизни. Самые высокие концентрации С-реактивного белка выявлялось у детей 1-4 лет. 
Как и ожидалось, лучше всего диагноз БК ставили детям типичного возраста (1-4 лет), у которых медиана длительности периода от начала лихорадки до введения ВВИГ составила 6 дней (против 7 дней в группах <6 мес [p<0,001]; 5-9 лет [p<0,01] и >9 лет [p=0,02]). Такая же продолжительность периода диагностики была у детей 6-12 мес (6 дней; р=0,71). Чаще всего отсроченная (после 12 дней от начала лихорадки) диагностика БК отмечалась у детей <6 мес (25%; р=0,002) и >9 лет (21%; р=0,02). Как следствие ошибочной диагностики, почти половина больных детей и более (44-53%) получали лечение антибиотиками в первые дни БК. Рефрактерность к ВВИГ, возможно связанная с отсрочкой адекватного лечения, достоверно чаще регистрировалась у пациентов старшего возраста: 17% детей >9 лет нуждались в повторных курсах ВВИГ (р=0,03). Этим же больным чаще всего назначали внутривенные (10%; р=0,008) или пероральные (5%; р=0,005) стероиды.
Неблагоприятные результаты лечения с развитием сосудистых осложнений также достоверно чаще встречались у детей «крайних» возрастных групп. Формирование аневризм КА отмечено у 36% детей <6 мес (р<0,001) и у 10% детей >9 лет (р=0,04). Наилучшие исходы острой фазы БК были у пациентов 5-9 лет: у 87% из них отсутствовали аномалии КА при повторной ЭхоКГ (против 80% детей 1-4 лет; 75% – 6-12 мес и > 9 лет; 48% – младше 6 мес). 
Выводы.
Клинические исходы БК во многом определяются возрастом больного ребенка. Данное исследование показало, что для детей «нетипичного» для данной патологии возраста – пациентов первых 6 мес жизни и старше 9 лет – была характерна отсроченная диагностика БК. Затруднения в верификации диагноза сочетались с более частой встречаемостью в этих возрастных группах неполной формы заболевания.
Недостаток типичных симптомов и запоздалая диагностика БК, промедления с назначением адекватного лечения сочетались с более высокой частотой неблагоприятных исходов заболевания. Именно у детей самого младшего (<6 мес) и самого старшего (>9 лет) возраста достоверно чаще выявлялись аневризмы коронарных артерий, которые, как известно, являются главной причиной инфаркта миокарда у лиц молодого возраста. Высокий риск формирования аневризм КА ассоциировался также с ранее описанными предикторами: сниженной концентрацией альбумина, низким уровнем гемоглобина, повышенным количеством тромбоцитов.
Практические врачи должны помнить о том, что БК встречается в любом возрасте, однако имеет особенности течения в «крайних» возрастных группах. Для 20-25% пациентов как младшего, так и старшего возраста характерны неполные формы заболевания. В качестве вероятного диагноза БК должна рассматриваться у всех лихорадящих более 3-5 дней детей.
Источник.
Cedric Manlhiot et al. Kawasaki Disease at the Extremes of the Age Spectrum. Pediatrics 2009;124;e410-e415. Medline абстракт.

Главная страница arrow Педиатрия arrow Болезнь Кавасаки: клинический исход зависит от возраста ребенка.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав