Обзоры мировых
медицинских журналов
на русском языке
Разделы
Главная страница
Внутренние болезни
Акушерство и гинекология
Педиатрия
Неонатология
Инфекционные болезни
Интенсивная терапия
Кардиология
Неврология и нейрохирургия
Онкология
Гастроэнтерология
Клинические случаи
Поиск

Взаимосвязь между задержкой внутриутробного развития у новорожденных с экстремально низкой массой тела и хроническими заболеваниями легких недоношенных. Печатать
23.09.09
В течение последних десятилетий достигнуто существенное снижение смертности новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ). Однако улучшение выживаемости сопровождалось значительным увеличением частоты бронхо-легочной дисплазии (БЛД) и/или хронических заболеваний легких (ХЗЛ) в популяции недоношенных новорожденных. В последнее время количество тяжелых форм ХЗЛ в целом существенно снижается, что связанно с изменениями стратегии оксигенотерапии и респираторной поддержки. Незрелость по-прежнему остается основным фактором риска развития ХЗЛ.  Однако в последнее время все больше внимания уделяется пренатальным факторам риска развития ХЗЛ.
В настоящем многоцентровом исследовании группа специалистов изучала взаимосвязь пренатальных и неонатальных факторов риска, главным образом, внутриутробной задержки роста плода с развитием ХЗЛ.
Методы и ход исследования.
В период с 2002 по 2004 гг. в 14 клинических центрах производился отбор пациенток, у которых произошли роды до достижения полных 28 недель беременности.
Осуществлялась регистрация отдельных клинических факторов, характеризующих беременность и интранатальный период, каждый из которых в свою очередь мог стать причиной досрочного родоразрешения. Показаниями к досрочному родоразрешению, как правило,  были преэклампсия и отдельные состояния плода. Преэклампсия определялась как развитие гипертензии и протеинурии, причем выраженность симптомов диктовала необходимость досрочного родоразрешения. К группе плодовых показаний относились: трудно интерпретируемые результаты инструментальной оценки состояния плода, маловодие, патологический кровоток в сосудах пуповины при ультразвуковой допплерографии, выраженная задержка роста плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ).
В каждом наблюдении проводилось гистологические и микробиологическое исследование плаценты. После удаления амниотической оболочки в стерильных условиях осуществлялся отбор фрагмента хориона. Каждый образец немедленно замораживался в жидком азоте и в последующем хранился при температуре -80С. 82% проб были получены в течение первого часа после родоразрешения. Пробы, полученные во всех 14 центрах, в последующем исследовались в центральной микробиологической лаборатории. После отбора материала для бактериологического исследования производился гистологический анализ последа с использованием общепринятых критериев оценки.
Точный гестационный возраст оценивался с учетом достоверности имеющейся информации: по дате переноса эмбриона либо внутриматочной инсеминации, либо УЗИ, выполненного до 14-ой недели беременности – 62%; на основании УЗИ, выполненного при сроке гестации 14 и более недель – 29%; исключительно на основании сведений  менструального анамнеза – 7%; клинической оценки новорожденного – 1%. Регистрировалась масса тела при рождении и сопоставлялась со стандартным нормативами данного показателя физического развития для указанного гестационного возраста.
Клинико-лабораторные показатели и проводимое лечение регистрировались ежедневно в течение первой недели жизни, а также на 7, 14 и 21 сутки жизни. Окончательные сведения о ребенке учитывались на момент выписки из клиники. При этом особое внимание уделялось клинической оценке состояния респираторной системы при достижении постменструального возраста 36 недель и более.
В зависимости от респираторных параметров в течение первых двух недель жизни все новорожденные условно были разделены на 3 группы.  1 группа включала в себя детей с относительно низкой фракцией вдыхаемого кислорода (FiO2) -   FiO2 < 0,23% с 3-го по 7-ой день жизни и ≤ на 14 день. Вторая группа – новорожденные с ухудшением функции дыхательной системы (FiO2 < 0,23%) в период с 3-го по 7-е сутки жизни и > 0,25% на 14 день. Третья группа – новорожденные с ранними и продолжительными нарушениями функции дыхания (FiO2 ≥ 0,23%) в период с 3-го по 7-е сутки жизни и > 0,25% на 14 день.
Учитывались сопутствующие состояния, зарегистрированные в медицинской документации. Диагноз функционирующего артериального протока (ФАП) устанавливался на основании клинических симптомов и/или  результатов эхокардиографии (ЭХО-КГ).  В случаях развития язвенно-некротического энтероколита (ЯНЭК), его классификация осуществлялась в соответствии с модифицированной шкалой Bell. Диагноз ХЗЛ устанавливался при наличии кислородной зависимости при достижении постменструального возраста 36 недель. Показания к оксигенотерапии устанавливались клинически врачами, курирующими новорожденных, и не зависели от показателей оксигеннации крови. 
Результаты.
В период проведения исследования матерям 1506 новорожденных было предложено принять участие в настоящем анализе. Около 260 женщин не пожелали участвовать в исследовании, либо не было получено необходимой информации об их детях. Из 1506 новорожденных 1251 дожили до постменструального возраста 36 недель.  Среди 1251 ребенка в отношении 10 человек не было информации о наличии или отсутствии ХЗЛ при достижении постменструального возраста 36 недель.  В итоге исследуемую группу вошел 1241 новорожденный. 
Риск ХЗЛ оценивался в зависимости от пренатальных и интранатальных факторов с учетом наличия любой степени задержки внутриутробного развития (ЗВУР), когда масса тела при рождении была ниже – 1SD, либо отсутствия таковой (масса тела при рождении не менее -1SD).  Доля детей с ХЗЛ составила 74% при наличии ЗВУР и 49% при его отсутствии. Для каждого из пренатальных и интранатльных факторов риск ХЗЛ был выше при наличии ЗВУР. Среди показаний для досрочного родоразрешения наибольше значимостью обладали преэклампсия и отдельные состояния плода. При данных состояниях относительное количество новорожденных с ЗВУР составило 66% (при преэклампсии) и 52% (при плодовых показаниях). В случаях, когда показанием для досрочного родоразрешения была преэклампсия, а также имела место ЗВУР, риск развития ХЗЛ составлял 76% протии 41% при отсутствии ЗВУР. Данные показатели при родоразрешении по плодовым показаниям составили соответственно 75% и 58%.  
Многоплодная беременность имела место в 32% наблюдений. Однако при ней не отмечено увеличения риска развития как ЗВУР, так и ХЗЛ. Кроме того, тяжелая ЗВУР (масса тела при рождении ниже -2SD) наиболее часто регистрировалась при одноплодной беременности (6%) в сравнении с двойней (4%) или тройней (1%). Частота ХЗЛ практически не различалась у новорожденных, как при одноплодной (53%), так и при многоплодной беременности (50%).
Положительные результаты микробиологического исследования получены при анализе 51% образцов плацентарной ткани. Не отмечено существенное влияние положительных посевов на риск развития ХЗЛ.  При проведении анализа в зависимости от наличия и вида микроорганизма риск развития ХЗЛ оставался выше для новорожденных с ЗВУР. Не оказали влияния на риск развития ХЗЛ результаты гистологического исследования плаценты, в том числе такие состояния как хорионамнионит и фуникулит (васкулит сосудов пуповины). Однако при наличии повышенного количества синцитиальных почек риск развития ХЗЛ увеличивался  до 61%. При изолированном анализе конкретных гистологических изменений новорожденные с ЗВУР по-прежнему относились к группе повышенного риска по развитию ХЗЛ.
При анализе постнатальных факторов подтверждена взаимосвязь с такими показателями, как развитие инфекционного процесса, ФАП, ЯНЭК, индикаторами нарушения функции дыхательной системы. При изолированном анализе в отношении почти всех постнатальных факторов новорожденные с ЗВУР по-прежнему относились к группе повышенного риска по развитию ХЗЛ. Кроме того, новорожденные с ЗВУР, но отсутствием постнатальных факторов риска, также имели более высокий риск развития ХЗЛ. Примечательно, что взаимосвязь между развитием ХЗЛ и ЗВУР была наиболее значима у новорожденных с отсутствием постнатальных факторов риска. Например, риск развития ХЗЛ, несмотря на отсутствие интерстициальной эмфиземы, но на фоне ЗВУР, был выше.  В виду того, что ЗВУР часто ассоциируется с преэклампсией и присутствует при наличии плодовых показаний для досрочного родоразрешения, проведена оценка взаимосвязей гестационного возраста, показаний к родоразрешению, ЗВУР и ХЗЛ в зависимости от степени задержки роста плода (менее -2SD, от -2 до -1SD и до -1SD).
Обнаружено, что ЗВУР сопровождается увеличением риска ХЗЛ при любом гестационном возрасте за исключением наиболее незрелых новорожденных (23-24 недели) с тяжелой задержкой роста. Однако не исключается, что отсутствие данной взаимосвязи в указанной подгруппе объясняется малым количеством наблюдений (n=5). Наиболее показательная положительная взаимосвязь между наличием ЗВУР и развитием ХЗЛ установлена для группы новорожденных с гестационным возрастом 27 недель. Частота развития ХЗЛ у новорожденных без ЗВУР составила 25%, при умеренной ЗВУР (от -2SD до -1SD) – 60% и  90% пря тяжелой ЗВУР (менее -2SD). У новорожденных от матерей с преэклампсией риск развития ХЗЛ возрастал только при наличии ЗВУР.
Для оценки влияния ЗВУР на риск ХЗЛ проведен анализ с использованием логической регрессионной модели. Риск развития ХЗЛ при умеренной ЗВУР возрастал более, чем в 3 раза  (отношение шансов [ОШ] – 3,2; 95% доверительный интервал [ДИ] – 2,1 – 5,0) и почти в 4,5 раза при тяжелой форме (ОШ – 4,4; 95% ДИ – 2,3 – 8,2).
Выводы.  
У новорожденных с ЭНМТ наличие ЗВУР сочетается с существенным увеличением риска развития ХЗЛ. При этом введение поправок на большинство известных пренатальных и неонатальных факторов риска не оказало существенного влияние на прогностическую значимость ЗВУР в отношении развития ХЗЛ.
Авторам не удалось установить описанную ранее взаимосвязь между маркерами инфекционно-воспалительного процесса у плода либо в плаценте с последующим развтием ХЗЛ.
По мнению исследователей, процессы, ограничивающие темпы роста плода, также замедляют развитие и созревание плодовой легочной ткани. Одним из вероятных патогенетических механизмов нарушения развития легких в данной ситуации может быть поломка тонких механизмов взаимного влияния факторов роста и гормонов.
Возможное ограничение исследования может быть связано с методикой определения ЗВУР на основании кривых распределения массы тела для того или иного гестационного возраста. Подобная классификация, по мнению авторов, может приводить к неадекватной трактовке в случае генетически обусловленной задержки роста плода. Вероятно, в ряде случаев при методически правильном измерении длины тела плода при рождении в качестве критерия ЗВУР могут быть использованы показатели росто-весового соотношения.
Источник.
Bos C.,  Van Marter L.J.  at all. Fetal Growth Restriction and Chronic Lung Disease Among Infants Born Before the 28th Week of Gestation. Pediatrics 2009;124;e450-e458. Medline абстракт.

Главная страница arrow Неонатология arrow Взаимосвязь между задержкой внутриутробного развития у новорожденных с экстремально низкой массой тела и хроническими заболеваниями легких недоношенных.
Ваше мнение
Нужны ли российским больницам отделения экстренной помощи?
  
Если Вы ответили положительно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если Вы ответили отрицательно, то как Вы можете это аргументировать?
  
Если у Вас есть другие соображения по данному вопросу, пишите на адрес mail.medmir.com, указав